"Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

организационные и методические вопросы

Модераторы: vicumg, igor, S.N.

"Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:25

1
М'ЯЗОВА СЛАБКІСТЬ

Слабкість проявляється у недостатній силі і сама по собі не свідчить про якусь певну причину. У цілях, передбачених цим обговоренням, ми будемо звертатись до тих клінічних станів, які спричинені ураженням кори та ствола головного мозку, спинного мозку, клітин передніх рогів, периферійного нерва, нейро-м'язового з'єднання або м'яза.
Витривалість стосується здатності людини витримувати або продовжувати виконувати завдання до відчуття втоми. Низька витривалість частково може пояснюватись поганим станом м'язів, обмеженням роботи серцево-судинної системи, слабкою психічною концентрацією або побічними впливами медикаментів.

ОЦІНКА СЛАБКОСТІ
Навіть у випадку очевидної фізичної неповносправності потрібно з'ясувати загальний і неврологічний анамнез. Розпитайте про якість і кількість звичайних видів діяльності пацієнта вдома, на роботі, в школі або в суспільстві взагалі. Розпитайте про те, як пацієнт ходить, сидить, піднімається по сходах, керує машиною, справляє потреби в туалеті, куховарить або виконує специфічні види діяльності. Установіть, чи "слабкість" наростає, стабілізується чи спадає протягом якогось часу. Якщо можливо, опишіть діяльність, включаючи поняття відстані, часу і кількості повторень. Визначте ці тілесні симптоми, а також ті ознаки, які передують припиненню діяльності, як-от біль, задишка, потовиділення, судоми, втома або часті перерви для відпочинку.
Потрібно провести загальну і неврологічну перевірку. Якщо фізичну інвалідність встановлено як одну з можливих причин слабкості пацієнта, то необхідна перевірка опорно-м'язової системи. Спостерігайте, як пацієнт ходить, стоїть, сидить, лягає, роздягається, входить і виходить з кімнати обстеження.

М'язова система балів
Існує декілька систем оцінки сили м'язів у балах. Широко використовується шкала "від 5 до 0" і описова шкала. Треба постаратись, щоби лікар добре вивчив одну із шкал.
Бал 5 або "нормально". Пацієнт може утримувати частину тіла або рухати нею супроти сили тяжіння і при максимальній протидії. (Припускається, що частиною тіла можна контрольовано рухати в обсязі всієї амплітуди руху суглоба).
Бал 4 або "добре". Пацієнт може утримувати частину тіла або рухати нею супроти сили тяжіння при мінімальній або помірній протидії.
Бал 3 або "непогано". Пацієнт може утримувати частину тіла або рухати нею лише супроти сили тяжіння. Йому не вдається підтримувати положення або завершувати амплітуду руху суглоба навіть супроти мінімального тиску.
Бал 2 або "погано". Пацієнт може рухати частиною тіла в обсязі повної амплітуди руху суглоба при послабленні сили тяжіння.
Бал 1 або "ледь помітно". Пацієнт зовсім не може рухати частиною тіла, хоча можна помітити або намацати деяке скорочення м'язів.
Бал 0 або "нуль". При обстеженні чи пальпації не відзначається жодного прояву м'язового скорочення.
Часто до цифри чи означення, що відповідає балові додається плюс (+) або мінус (-) як намагання описати відмінності між основними рівнями м'язової шкали.
Далі лікар може перейти до тестування м'язових функцій верхніх кінцівок, нижніх кінцівок, спини і шиї, щоби визначити ступінь і природу фізичної неповносправності.

Фактори, що порушують бальну оцінку м'язів
Є багато факторів, які приводять до неправильного завищення чи заниження балів при тестуванні м'язів. Деякі з них такі:
А. Контрактури суглобів. Обмеження руху суглоба може привести м'яз в біомеханічно невигідне положення, що негативно вплине на силу пацієнта при мануальному тестуванні. Наприклад при недостатньому розгинанні колін, коли до повного їх розгинання не вистачає 25о, на чотириголові м'язи буде припадати надмірне навантаження при стоянні і ходьбі. Ймовірно, що ці м'язи швидко втомлюватимуться.
Б. Біль. Завжди цікавтесь щодо болю або дискомфорту при русі суглоба чи м'язовому скороченні. Біль може протидіяти максимальному скороченню і викликати несправжню слабкість у пацієнта.
В. Спастичність. При наявності непригніченого спінального рефлексу м'язова шкала може бути недостовірною. Наприклад, мануальна маніпуляція з ногою в напрямку до розгинання в коліні може стимулювати неконтрольоване згинання коліна і створювати враження сильної дії групи м'язів-згиначів коліна у пацієнта із спастичною параплеґією.
Г. Істерія і симулювання. Якщо слабкість наявна у пацієнта з істерією або у симулянта, то він може проявляти слабке зусилля або зовсім не намагатись показати силу. Великий прояв зусилля часто дає слабке м'язове скорочення і рух суглоба або ж повну їх відсутність. Якщо раптово зняти протидію згинанню, то спостерігається лише незначне відкидання або ж воно цілком відсутнє. Мануальна перевірка може виявити значну силову різноманітність такого характеру, який не відповідає наявній здатності пацієнта до функціональної діяльності, як наприклад сидіння, харчування, одягання або ходьби.
Всебічна оцінка може бути бажаною для пацієнта, який недавно став неповносправним або ж має комплексне порушення опорно-м'язової системи. Як правило, працетерапевт має більший досвід в обстеженні шийних, плечових, ліктевих, зап'ясних і кистевих суглобів і м'язів. Фізичний терапевт більш вправний у оцінці тулубових, тазових, кульшових, колінних і гомілково-стопних суглобів і м'язів. Лікар може вживати більш кількісні методи мануального тестування м'язів, як наприклад блок з тягарцями, динамометри чи ізокінетичний апарат (Cybex).

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
А. Контроль і координація. При захворюваннях центральної нервової системи тривала слабкість пацієнта пов'язана з руховим контролем чи координацією або ж тим і тим одночасно. М'яз зазнає вторинного негативного впливу, а тому теж часто перебуває в поганому стані. Спроможність м'яза реагувати на зміцнювальні вправи залежить від специфічної природи фізичної неповносправності.
Наприклад, початкові терапевтичні вправи при розсіяному склерозі переважно включають повторення простих чи складних рухів, які не потребують великої сили. Якщо контроль і координація достатньо закріпляться, то можна спробувати вправи на посилення м'язів. Пацієнт з пошкодженням спинного мозку і параплеґією може реагувати на зміцнювальні вправи, тому що частина м'язів продовжує залишатись під нормальним контролем центральної нервової системи. Втрата нормальної сили спричинена розривом провідних шляхів у спинному мозку, які раніше забезпечували нормальне збудження і розслаблення м'язів, що зазнали негативного впливу.
Б. Ортози. Консультант може порекомендувати фіксатори, лонґети і пристосування, які забезпечують положення частин тіла. Ці ортози можуть стабілізувати кінцівку пацієнта і покращити її механічні властивості. Наприклад при частковому ослабленні кисті із в'ялим зап'ястям можна накласти фіксатор на зап'ястя, що забезпечить утримання розгинання в проміжку між 0 і 300. Це може допомогти хапати предмети. У певних типах коротких фіксаторів для ніг використовуються пружини, які допомагають тильному згинанню гомілково-стопного суглоба і стопи під час ходьби, що запобігає опаданню стопи, спотиканню пальцями ніг і падінню.
В. Функціональне завдання. Ефективний підхід до реабілітації слабкої особи полягає у багаторазовому виконанні тих функціональних навиків, які важливі для пацієнта, як-от ходьба, піднімання по сходах, харчування, одягання, пересування у візку.

Рівні самостійності при терапевтичних вправах
Ступінь самостійності чи несамостійності пацієнта, який виконує терапевтичну вправу в клініці чи вдома можна віднести до одного з наступних рівнів:
Пасивний. Відсутня будь-яка істотна участь пацієнта у даному завданні, функції чи виді діяльності і він цілковито залежить від іншої особи (наприклад лікаря, родича чи обслуги).
Активний з допомогою. Пацієнт може брати активну участь або зазнавати обмеження у виконанні вправи і потребує допомоги якоїсь особи чи приладу, щоби в повному обсязі завершити дане завдання, функцію чи вид діяльності.
Активний. Пацієнт самостійно виконує дане завдання, функцію чи вид діяльності без допомоги. Одне завдання пацієнт може виконувати "активно", а інше, складніше, може вимагати "активного з допомогою" виконання.
Активний з протидією. Пацієнт може виконувати дане завдання, функцію чи вид діяльності, долаючи протидію, прикладену людиною чи, частіше, клінічним апаратом (наприклад, пристінними тягарцями, манжетами з навантаженням, гантелями).
Г. Індивідуальне чи групове зміцнення м'язів. Специфічні силові вправи на вибрані м'язи слід виконувати лише після того, як остаточно визначено і вирішено, що даний функціональний навик чи завдання важливі для пацієнта. Силові вправи, щоби "чимось зайняти" пацієнта рідко мають справжню миттєву чи довготермінову цінність для фізично неповносправної людини. Треба докладно зважити, чи їх короткочасне психологічне значення варте потенційної небезпеки порушити пристосування пацієнта до своєї фізичної неповносправності.
Д. Втома. Втома є прикінцевим пунктом більшості силових вправ. Однак при деяких захворюваннях, наприклад при розсіяному склерозі, можуть призначатись субмаксимальні силові вправи, а в таких випадках швидка втомлюваність може становити серйозну проблему. При м'язовій дистрофії відчуття слабкості відчувається при перепрацьовуванні чи надмірному задіянні м'язів. Силові вправи до точки втоми при обох цих захворюваннях можуть мати зворотній ефект на силу і витривалість пацієнта.
Е. Вправи на силу і витривалість. Вважається, що програма вправ з легкими тягарцями і великою кількістю повторень посилює витривалість. Вважається також, що програма великих навантажень з малою кількістю повторень зміцнює силу. Якщо в кожному з цих випадків досягається втома, то клінічний результат може бути однаковий. Треба добре навчити пацієнта приписаної конкретної програми вправ, контролювати і періодично оцінювати її. Випадкове і поспішне інструктування пацієнта в атмосфері зайнятості в офісі чи клініці буде недостатнім, якщо лікар бажає, щоби пацієнт виконував цю програму вправ. Пацієнт повинен зрозуміти вказівки щодо продовження чи закінчення програми. Програми з невизначеною наперед тривалістю слід застосовувати лише в окремих випадках.

2
ПОРУШЕННЯ ХОДИ

Порушення ходи становлять будь-які аномалії руху тіла під час ходьби. Є три категорії порушень ходи. Перша категорія охоплює пошкодження верхньої частини нейронів або кори головного мозку, що можуть бути викликані, наприклад ураженням судин головного мозку, травмою голови, розсіяним склерозом чи пошкодженням спинного мозку. Друга категорія охоплює первинну моторну (рухову)
одиницю. Такими прикладами є захворювання клітин передніх рогів, як-от поліомієліт, хронічна спінальна атрофія м'язів чи бічний аміотрофічний склероз, а також захворювання периферійних нервів, як-от атрофія Шарко-Марі-Тута. Третя категорія охоплює периферійні кістково-м'язові деформації, як-от біль, контрактури, різницю в довжині ніг, артрит, перелом, вивих стегна.

НОРМАЛЬНИЙ ХОДОВИЙ ЦИКЛ
Нормальній ході властиві плавні, симетричні, ненапружені рухи рук, тулуба і ніг. Зміщення центру ваги відбувається природнім, економним і ефективним чином. Ходьба розвивається "автоматично", але є дуже складною у виконанні. Ходьба дуже чутлива до змін у цілісності неврологічної і опорно-м'язової систем.
Аналіз ходи. Опорна фаза характеризується контактом стопи з підлогою і утриманням ваги. П'ятка вдаряє об підлогу. Відразу після цього середня і передня частина стопи плоско стають на підлогу. Центр ваги переміщається через опорну ногу. Потім п'ятка і середня частина стопи відриваються від підлоги в міру того, як починається згинання у кульшовому суглобі і коліні. Коли стопа відривається від підлоги, відбувається відштовхування.
Коливна фаза характеризується коливанням ноги по дузі з перенесенням стопи над підлогою. Ця фаза починається з того моменту, коли передня частина стопи відривається від підлоги, а закінчується з ударом п'ятки. Таз залишається на одному рівні, а в кульшовому суглобі і коліні відбуваються згинальні і розгинальні рухи (див. мал. 2-1).

ОЦІНКА АНОМАЛІЙ ХОДИ
А. Анамнез. Найпоширеніші нарікання є такими: "Моя стопа опадає", "Я часто спотикаюсь", "Мої коліна підгинаються", "Моє взуття швидко зношується". З'ясуйте цю проблему. Чи є біль, набрякання, слабкість, пошкодження шкіри чи зміна її кольору? Чи по твердій рівній поверхні ходити тяжче чи легше? вгору чи вниз схилом, сходами або бордюром? переміщатись у машину, ванну, ліжко чи з нього? Що робив пацієнт, щоби краще стояти чи сидіти? Перегляньте медичну і хірургічну історію хвороби.
Б. Фізичне обстеження. Попросіть пацієнта роздягнутись, щоби візуально повністю обстежити, як він сидить, стоїть і ходить. Перед обстеженням заохотьте пацієнта одягти шорти або плавальний костюм. Штани, плаття, шкарпетки, взуття і халати часто приховують важливі фізичні вияви.
Поросіть пацієнта пройтись коридором в обох напрямках. За винятком дітей, обстежувальна кімната є занадто мала. Попросіть іти повільно, потім швидко, підніматись по сходах, скакати, підстрибувати і бігти. Порушення ходи часто чіткіше проявляються, якщо йти швидко чи догори.
Порівняйте пошкоджену кінцівку з непошкодженою. Спостерігайте за рухом голови, плечей, тулуба, стегон, колін, кісточок і стоп. Чи голова похилена, чи повернена вбік? Чи плече опускається, піднімається, займає положення протракції чи ретракції? Чи тулуб нахиляється, обертається, згинається чи перерозгинається? Чи ноги хрускають, чи підгинаються в колінах? Чи стопи спрямовані пальцями вперед, всередину чи назовні? Спостерігайте за рухом плечей, рук і кистей. Чи вони напружені, посмикуються чи тремтять? Чи долоні стиснуті в кулаки?
Чи хода є рівною, симетричною і має вузьку площу проекції? Чи взуття стоптане незвичайним чином? Чи неповносправність проявляється асиметрично? Якщо уражено обидві сторони, то чи одна є сильніша за іншу?
Докладно проведіть загальне, неврологічне і м'язово-скелетне обстеження.

ТЕРАПІЯ
Допоміжні засоби при ходьбі
Допоміжні засоби призначаються для покращення рівноваги і забезпечення опори при стоянні і ходьбі. Опорні палки надають найменшу опору і рівновагу. Щонайбільше чверть ваги тіла пацієнта може спиратись на палку. Кінець палки і обидві стопи пацієнта утворюють трикутну площу опори. Пацієнт з унілатеральним (однобічним) пошкодженням нижньої кінцівки тримає палку рукою з котралатерального (протилежного) боку, щоби зменшити навантаження на пошкоджену ногу під час опорної фази. Ручка пістолетної форми забезпечує більшу зручність, краще утримання ваги і безпеку в користуванні, ніж звичайна кругла ручка. Палка займає мало місця і не кидається в очі. Для кращої опори чи рівноваги палка може мати три або чотири точки опори.
Милиці забезпечують більшу опору, утримання ваги і рівновагу. Милиці для передпліч (канадської фірми Lofstrand) мають манжету, яка охоплює пердпліччя, а також ручку для захоплення долонею. Підпахвові милиці забезпечують додаткову опору, але можуть бути небезпечнішими при падінні через те, що пацієнтові важко буде відкинути їх вбік. Підпахвові телескопічні складні милиці при зберігання займають значно менше місця, ніж звичайні.
Ходулі забезпечують найбільшу опору і рівновагу. Вони містять чотири широко розставлені підпорки. Пацієнт тримає ходулі поперед себе. Підіймальні ходулі вимагають від пацієнта достатньої рівноваги при стоянні і сили верхніх кінцівок, щоби координувати пересування вперед, підіймаючи ходулі над підлогою. Менш спроможний пацієнт може скористатись з ходуль із спареними шарнірами або передніми коліщатами, які під час ходьби не відриваються від підлоги. Ходулі можуть бути обладнані опорами для передпліч і ручками, що дозволяє утримувати вагу на передпліччях, не завантажуючи ліктів, зап'ясть чи сугобів пальців.
Підбирання пацієнтові підпахвових милиць не можна робити недбало. Лікоть пацієнта повинен бути зігнутим приблизно на 300. Кінець милиці повинен торкатись підлоги 12-20 см збоку від взуття і спереду від середини взуття. Висота підпахвової милиці повинні бути на 2,5 см нижчою від підпахвової складки. Ґумовий кінець повинен забезпечувати відповідне присмоктування і тертя. Треба перевірити, чи немає тріщин і викривлень на вертикальних стійках і з'єднаннях.

Тренування ходи
Пацієнтів з помірною і тяжкою фізичною неповносправністю потрібно скеровувати до фізичного терапевта, відповідно підготованого для навчання пацієнтів правильним прийомам ходьби і використання допоміжних засобів. Існує чотири основних типи ходьби:
Опорна палка тримається з боку сильнішої ноги і переставляється вперед при коливній фазі слабшої ноги. Почергова двоточкова хода може призначатись пацієнтові, який використовує дві опорні палки або дві передплічні милиці. Протилежні рука і нога рухаються одночасно. При триточковій ході одночасно переставляють пошкоджену ногу і дві милиці або опорні палки. Таким чином завантаження пошкодженої ноги зводиться до мінімуму. Чотириточкова хода передбачає, що спочатку переставляється одна палка чи милиця. Потім рухається протилежна нога, а після цього - інша палка чи милиця. Інша нога переставляється в останню чергу. Під час ходьби завжди задіяні три точки опори.

СПЕЦИФІЧНІ ПОРУШЕННЯ ХОДИ
Спастична геміплеґія. Часто пацієнтові призначають користування палкою з чотирма опорними кінцями, яку він тримає у непошкодженій руці. Можна призначити гомілково-стопний ортоз (так званий короткий фіксатор ноги), щоби захистити гомілково-стопний суглоб, піднімати стопу під час коливної фази і забезпечити краще відштовхування. Це також може зняти перешкоду, яку може становити ввігнуте коліно наприкінці опорної фази. Для того, щоби запобігти зменшенню амплітуди руху кінцівки із-за прихованої спастичності, може виникнути потреба у статичних вправах на розтяжку згиначів стегна, м'язів задньої поверхні стегна, литкового і камбалоподібного м'язів.

Параплеґія
Для опори і рівноваги, залежно від тяжкості параплеґії, можна призначати гомілково-стопні ортози або колінно-гомілково-стопні ортози (так звані довгі фіксатори ніг) з відповідними допоміжними засобами для ходьби. Ходу може утруднювати спастичність, яка може вимагати екстенсивного лікування. Можна порекомендувати силові вправи для специфічних груп м'язів і статичну розтяжку, щоби зберегти амплітуду руху суглобів.

Антальґічна (болісна) хода
У випадку болю у кульшовому суглобі опорну палку чи милицю тримають з боку непошкодженого стегна. Опорна фаза з болючого боку буде скороченою, а центр ваги буде зміщуватись над ураженим стегном, щоби зменшити навантаження. У випадку болючого коліна опорна фаза з ураженого боку буде скороченою. Палку потрібно тримати з неушкодженого боку, але ефект не беде так сильно проявлятись, як у випадку болючого стегна. Пацієнт з болем у середній ділянці спини буде робити малі короткі кроки, виявляючи напруження і обережність. Йому може стати в пригоді опорна палка.

Втрата координації
При атетозі, атаксії і паркінсонізмі можна покращити ходу за допомогою ходуль. Часто основною проблемою безпеки, самостійності і функціональності ходи є не опора, а рівновага. Важливими аспектами тренування ходи є повторення, акцентування кроків, звучання ритму і концентрація. Пацієнтові з атаксією можна приписати вправи Френкеля. Треба приділяти особливу увагу візуальній компенсації недостатньої пропріорецепції, виконуючи повільні, повторювані рухи з лежачого, сидячого, стоячого положення або при ходьбі.

Різниця довжини ніг
Коротша нога може вимагати підняття взуття, яке виправить від 50 до 75 % різниці висоти. Багато хто витримує різницю у 1.8 см, воліючи обходитись без підняття. При слабкій і помірній різниці довжини ніг таке підняття може покращити ефективність і зовнішній вигляд ходьби. Високе підняття може негарно виглядати і бути тяжким. Треба зважити, чи варто його використовувати задля можливих переваг при ходьбі.

АНАЛІЗ ХОДЬБИ І ТЕРАПІЯ
Психіатри, хірурги-ортопеди і реабілітологи мають досвід і навики вмілого обходження з пацієнтами зі складними порушеннями ходи. Тепер існує низка лабораторій, які мають складне обладнання і персонал для проведення наукового аналізу ходи. Спеціальні прилади фотографують і проводять відеозапис ходи пацієнта, а також кількісно фіксують типи м'язової активності, руху суглобів і зусиль. На практиці більшість оцінок включає докладний анамнез, фізичне обстеження і перевірки з допоміжними засобами для ходьби чи ортозами, які проводяться у коридорах чи клініках.

ЛІТЕРАТУРА


3
ОРТОЗИ ДЛЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Ортоз - це зовнішній пристрій для підтримки, розміщення в потрібному положенні або захисту кінцівки, тулуба, шиї чи будь-якої іншої частини тіла. Простіше кажучи, ортоз - це фіксатор. Є два основних типи ортозів нижніх кінцівок. Гомілково-стопний ортоз (ГСО) - це так званий короткий фіксатор ноги. Колінно-гомілково-стопний ортоз (КГСО) - це так званий довгий фіксатор ноги. Людина з ампутованою ногою носить протез - штучну кінцівку, яка не є ортозом.

КЛІНІЧНІ ПОКАЗАННЯ
Клінічні показання для призначення ортозу для нижньої кінцівки такі: слабкість, деформація, спастичність або нестабільність гомілково-стопного суглобу і/або коліна, що приводить до менш дієвого і ефективного функціонування при ходьбі; також ослаблення навантаження на коліно із-за болю, запалення чи структурної нестабільності.
Правильне накладання фіксаторів може істотно допомогти при параплеґії, диплеґії, геміплеґії, квадрипарезі і моноплеґії. Однак перед тим, як призначити пацієнтові ортоз, лікар повинен враховувати біомеханічні проблеми при стоянні і ходьбі.

БІОМЕХАНІЧНА ФУНКЦІЯ НАКЛАДАННЯ ФІКСАТОРІВ
Гомілково-стопний ортоз
А. Уникнення або зведення до мінімуму спотикання пошкодженою стопою, яку не вдається проносити над підлогою під час коливної фази.
Б. Утримання пошкодженого гомілково-стопного суглобу в нейтральному положенні для уникнення медіально-латеральної нестабільності, а також вивиху і розтягу у гомілково-стопному суглобі.
В. Забезпечення більшої жорсткості стопи, щоби поліпшити здатність пацієнта відштовхуватись від підлоги наприкінці опорної фази.

Колінно-гомілково-стопний ортоз
А. Включає функції гомілково-стопного ортозу, а крім того стабілізує коліно у медіально-латеральному напрямку. При потребі можна запобігати згинанню коліна, використовуючи защіпки, що забезпечує стабільність у напрямку вперед-назад.
Б. Ортоз для утримання ваги має особливі біомеханічні властивості і може призначатись пацієнтові з чутливим до зміщення ураженням нижньої кінцівки.
Порівняння пластмасових і металевих ортозів наводиться у таблиці 3-1. У будь-якому випадку ортоз не повинен бути лише запасним варіантом, який майже не вживається. Кваліфікованого протезиста повинен проконсультувати психіатр чи хірург-ортопед, який займається виправленням порушень ходьби поцієнта.

Таблиця 3-1. ПОРІВНЯННЯ ДВОХ ТИПІВ ГОМІЛКОВО-СТОПНИХ ОРТОЗІВ
ПОКАЗНИК МЕТАЛЕВИЙ ПЛАСТМАСОВИЙ
Косметичний вигляд помітний непомітний
Звуки, скрипи по-різному немає
Регулювання кута гомілково-стопного суглобу є немає
Взаємозамінність взуття є немає
Потреби технічного догляду більші менші
Подразливість шкіри менша більша
Небезпека появи пітниці нижча вища
Тривалість використання, вага, вартість різна різна
Загальна ефективність і освоєння навиків подібні подібні

ВІДНОСНІ ПРОТИПОКАЗАННЯ
1.Використання допоміжного засобу для ходьби не запевняє безпеки пацієнта при стоянні і ходьбі. Тому для пацієнта з недостатньою рівновагою, силою і координацією ортози нижніх кінцівок можуть не принести жодної користі, а ймовірно ще й погіршать рухливість.
2. Нечутливість шкіри, зокрема на паралізованій кінцівці, робить пацієнта вразливим до прямого поранення шкіри внаслідок безпосереднього тиску або натирання ортозом. Пошкодження шкіри може підсилюватись через погане припасування ортозу, виступання кісткових поверхонь в місцях тісного контакту, стоптуванням взуття, пітницею, поганим гігієнічним станом, грибковим дерматозом, незначними дефектами на гладкій поверхні ортозу, поганим кровообігом в периферійних судинах і набряканням.
3. У пацієнта з параплеґією над спінальним сеґментом L2 не діють згиначі стегна і тому він затрачає значно більше зусиль при використанні КГСО при ходьбі. Перед тим, як почати клопотатись про виготовлення ортозів і освоєння тренувальної програми, потрібно докладно обговорити з пацієнтом цілі ходьби з КГСО. Можна спочатку попрацювати над досягненням інших реабілітаційних цілей.
4. Якщо можна очікувати користь від регулювання гомілково-стопного суглобу, то треба віддати перевагу металевому ортозу зі змінним кутом нахилу гомілково-стопного суглобу замість пластмасового ГСО з постійним кутом. Натомість, якщо пацієнт бажає використовувати різні пари взуття, то тоді йому більше підійде пластмасовий ГСО, який можна вживати з двома і більше парами взуття, якщо воно має однакову висоту каблука. З огляду на високу вартість, пацієнт може дозволити собі використовувати лише одну пару взуття з припасованими до нього металевими фіксаторами.
5. Якщо гомілково-стопний суглоб помірно або дуже жорсткий і його кут на 5 або більше градусів не досягає до нейтрального положення тильного згинання, то використання ГСО може викликати біль, поранення шкіри і погіршення стійкості. Пацієнт з "кінською" стопою такого ступеня перед тим, як одягати ГСО може потребувати почергового накладання серії гіпсових оболонок, інтенсивної статичної розтяжки або навіть операції.

ПРИЗНАЧАННЯ ОРТОЗІВ
Лікар повинен проконсультуватись з психіатром або хірургом-ортопедом, якщо виявиться, що пацієнтові ймовірно принесе користь накладання фіксаторів. Як правило, пацієнт з неповносправністю такого типу обстежується прикріпленим до нього реабілітологом. Якщо можливо, то ортоз приписується у точний термін. Письмовий рецепт подається кваліфікованому протезисту для виготовлення і припасування ортоза. Майте на увазі, що ортоз виготовляється на замовлення і є індивідуальним.
Лікар, який призначає ортоз, повинен обговорити з пацієнтом і його родичами клінічні показання, побічні ефекти, технічний догляд, вартість і повторне обстеження. Той самий протезист, який виготовив ортоз, повинен потім його досконало підігнати, ремонтувати або відновлювати. У більшості випадків лікар, який призначав ортоз, чи реабілітолог повинні разом з пацієнтом перевірити ортоз.

НАЙПОШИРЕНІШІ ПРОБЛЕМИ З ОРТОЗАМИ
У випадку пластмасових ГСО пацієнт повинен негайно повідомити лікаря про подразливість шкіри або трищини чи вигинання пластмаси. У дітей, у зв'язку з їх виростанням, ортоз може за рік стати непридатним.
У випадку металевих ГСО треба повідомити про потребу ремонту при появі скрипіння, втраті стержнів, болтів, зношуванні пружин, тріщинах взуття, зламаних стяжках і подразливості шкіри. Перетворення у опорно-м'язовій системі можуть виявлятись у змінах контрактур, зв'язок, слабкості, сили. Залежно від цих змін ортози можна видозмінювати або навіть припинити їх використання.
Довкола головки малогомілкової кістки проходить малогомілковий нерв, тому треба вважати, щоби не притиснути його верхнім краєм або гомілковим пояском ГСО. Надмірно високий ГСО може також натирати і притискати підколінну ділянку, коли пацієнт згинає коліно під час сидіння.
Домашній технічний догляд за ортозом може включати такі рекомендації для пацієнта: очищати пластмасу вогкою матерією з милом, особливо ті поверхні, які дотикаються до шкіри. Рухомі металеві з'єднання треба змащувати тільки згідно з рекомендаціями протезиста. Уникайти прикладання значних фізичних зусиль до ортозу, бо він крихкий. Доглядайте за шкірою, щоби запобігти бактеріальним і грибковим інфекціям. Для запобігання набряканню гомілково-стопного суглоба одягайте пружні ґетри і піднімайте ноги при сидінні. Носіть тверде, зручне і міцне взуття, а дешевого і ненадійного - уникайте. Утримуйтесь від самодіяльних змін механічних з'єднань з використанням болтів і пружин. Робіть призначені домашні вправи на силу м'язів і статичні розтяжки. Періодично оцінюйте використання ортозів.

ЛІТЕРАТУРА

4
МОБІЛІЗАЦІЯ ПАЦІЄНТА, ЯКИЙ НЕ ХОДИТЬ

Пересування неповносправної людини передбачає її рух з одного місця до іншого або зміну положення тіла на тому ж місці. Ходьба не має функціональної мети для пацієнта, якщо вона не є безпечною і самостійною і якщо пацієнт сам себе не обслуговує. Однак хода - це лише одна з форм пересування.
Пересування можна розглядати як ряд послідовних рухів. Пересування в ліжку включає рух пацієнта з боку на бік, з живота на спину, зі спини на живіт, з лежачого на спині положення у сидяче, з сидячого - у лежаче на спині, а також зміщення у сидячому положенні. Переміщення включає рух з ліжка в інвалідний візок і назад, а також на крісло і з крісла, туалетне сидіння, автомобіль. Їзда в інвалідному візку - це основний засіб руху пацієнта, нездатного до безпечної, самостійної і функціональної ходи.

ФАКТОРИ, ЯКІ МОЖУТЬ ПОЗБАВИТИ ЗДАТНОСТІ ХОДИТИ
А. Серцево-судинні і легеневі захворювання: хронічна закупорка легень, коронарна артеріальна недостатність, бронхіальна астма, фіброз легень та інші хвороби.
Б. Огрядність.
В. Порушення зору: фізично неповносправна людина, яка лише трохи здатна ходити, може втратити цю здатність, якщо за допомогою окулярів не вдасться покращити гостроти зору.
Г. Відсутність координації: хвороба Паркінсона, розсіяний склероз, пухлина задньої мозкової порожнини, отруєння гідантоїном, атетозна форма дитячого церебрального паралічу.
Д. Параплеґія високого рівня: у пацієнтів з повним розривом спинного мозку між L1 i T2 не будуть діяти згиначі стегон, а тому вони затрачатимуть величезну енергію при ходьбі з КГСО (так званими довгими фіксаторами ніг) і милицями або ходулями. Більшість таких пацієнтів ймовірно буде користуватись пристроями для пересування (наприклад візками, каретками) як основними засобами руху.
Е. Деформації суглобів нижніх кінцівок: артрит, контрактури, дегенеративна хвороба суглобів, нестабільність кульшових, колінних і гомілково-стопних суглобів.
Є. Кіфосколіоз: тяжкі деформації хребта у людини, яка вже страждає від інших хворіб, можуть порушити дихання, а також погіршують рівновагу.
Ж. Нервово-м'язові хвороби: м'язова дистрофія, міопатії, міозит, тяжка псевдопаралітична міастенія, ботулізм, периферійні моторні невропатії, бічний аміотрофний склероз, поліомієліт, хронічна спінальна м'язова атрофія та інші нервові захворювання первинної моторної одиниці.
З. Спастичність.
І. Відсутність або ампутація нижніх кінцівок.
К. Імобілізація: за кожен тиждень повної імобілізації в ліжку пацієнт може втратити до 10-20% свого початкового рівня сили м'язів. Через чотири тижні можна втратити 50% початкової сили. Натомість обернений процес і відновлення стану м'язів відбувається вдвічі повільніше навіть при умові, що пацієнт докладає максимальних зусиль.
Л. Хронічний біль.

ЦІЛІ ПЕРЕСУВАННЯ
Після з'ясування анамнезу і фізичного обстеження лікар повинен встановити відповідні цілі для пересування. Ходьбу не слід вважати функціональною ціллю, якщо найімовірніше вона не буде безпечною, вимагатиме постійного нагляду і/або може проводитись тільки у клініці. Треба серйозно звернути увагу на підбирання засобів пересування - ручних або на джерелах енергії.

ПЕРЕСУВАННЯ В ЛІЖКУ І ПЕРЕМІЩЕННЯ
А. Ліжко. Моторизоване ліжко з електричним кнопковим пультом управління дозволяє пацієнтові самостійно контролювати висоту, кут нахилу голови і ніг. Твердий матрац менше перешкоджає перекочуванню або пересуванню вбік і забезпечує кращу поверхню для сидіння. Поклавши одно-двосантиметровий фанерний лист під матрац, можна зробити його твердішим. Щоби не допустити спадання пацієнта з ліжка, можна встановити поруччя. При зміні положення у ліжку пацієнт може хапатись за поруччя. Висоту ліжка можна змінювати за допомогою підставок під ніжки ліжка або ручних регуляторів. Трапеція або ремені, які нависають над ліжком, дозволяють деяким пацієнтам підтягуватись у сидяче положення, готуючись до самообслуговування і переміщення.
Б. Переміщення. Рівновага при сидінні є передумовою безпечного і зручного сидіння. Особливості прийомів переміщення (наприклад у візок або на крісло-туалет) залежать від фізичної неповносправності пацієнта. Часто при переміщенні застосовується гладка тверда "ковзальна" дошка. Інші пацієнти віддають перевагу розвертанню на ступнях в стоячому положенні з допомогою іншої особи або без неї. Реабілітолог чи працетерапевт проходили вишкіл, як обстежити і навчити пацієнта найефективнішому прийомові переміщення.
Найпоширеніші переміщення включають ліжка, крісла, тапчани, лавки, унітази, крісла-туалети, ванни, візки та інші засоби пересування. Залежно від особи пацієнта, реабілітолог може практикувати з ним переміщення, застосовуючи сідання в різних умовах.
Щоби досягти достатньої майстерності у переміщеннях, пацієнтові можуть стати у пригоді активні вправи з протидією, зокрема якщо він тривалий час був імобілізований. Можна посилювати м'язи, які опускають, приводять і розгинають плечі.
Треба заохочувати до стоячих вправ з метою підготовки пацієнта до переміщень у стоячому положенні з розвертанням на ступнях. Це виконується, коли пацієнт проявляє необхідну рівновагу, силу і координацію.
В. Піднімання пацієнта. Пацієнт з тяжкою неповносправністю може потребувати одного або двох людей для піднімання. Реабілітолог, працетерапевт, досвідчена доглядальниця або інша вишколена особа повинні навчити правильного виконання прийомів піднімання, щоби той (ті), хто допомагає пацієнтові, уникнув пошкодження попереку. Механічні підіймачі, наприклад підіймач Гоєра мають підвіску, у яку садять або кладуть пацієнта. Підіймальний пристрій і шарнірний стояк дозволяють присутній людині піднімати і опускати пацієнта без ризику для свого попереку. Однак підіймачі можуть бути занадто великими для домашньої спальні чи ванної кімнати пацієнта. Підкладання ременів під пацієнта і коливний рух можуть виробити у нього відчуття страху перед падінням.
Г. Переміщення до машини. Малі, економні і компактні автомобілі створюють проблеми для неповносправних, яким тяжко сідати до них і висідати. Занадто малий отвір дверей і тісна кабіна утруднюють пацієнтові можливість складання інвалідного візка і поміщення його при спинці переднього сидіння. Ідеальним є дводверний седан середнього розміру. Мікроавтобус з гідравлічним підіймачем незамінний для пацієнта, який не може самостійно їздити у ручному візку і переміщатись з нього, або ж для того, хто використовує візок на джерелах енергії.
Д. Помічник. Найнятих помічників і родичів потрібно навчити правильних прийомів переміщення. При кожному переміщенні вони ризикують перенапружити поперек. Крім того, завжди є небезпека для самого пацієнта. Остеопороз кісток, закріплені деформації і послаблені рефлекси у багатьох пацієнтів зумовлюють ризик переломів і пошкоджень голови. Відповідне обладнання, як-от регулювальні ліжка, приставні крісла-туалети, лавки до ванни, настінні рейки, похилі поверхні, підіймачі і вдосконалені підіймачі можуть знизити ці фактори ризику і збільшити ефективність переміщень.

ІНВАЛІДНИЙ ВІЗОК ЯК ПРИСТРІЙ ДЛЯ СИДІННЯ І ПЕРЕСУВАННЯ
У загальних словах інвалідний візок - це пристрій для сидіння на колісній платформі. Пристрій для сидіння забезпечує зручне, безпечне сидіння. Колеса і механізми керування становлять засоби їзди. Однак, просто неможливо, щоби візок використовувався у всіх видах діяльності пацієнта - домашніх заняттях, школі, роботі, відпочинку і в суспільстві.
Візки, які є в продажу, відрізняються за будовою. Наприклад вага стандартного візка - 21 кг, полегшеного - 12.7 кг, полегшеного активного робочого - 15.5 кг, а тяжкого робочого - 26.8 кг. Вага звичайного електричного візка коливається в межах від 45 кг у дитячого до 90 кг у дорослого. Розміри сидіння такі: стандартне доросле - 45 х 40 см, вузьке доросле - 40 х 40 см і підліткове - 35 х 32.5 см.
Вібір засобів пересування, які є в продажу постійно зростає. Тому обстеження неповносправної людини, крім психіатра, реабілітолога і працетерапевта, повинно здійснюватись також за участю спеціаліста з обладнання. Наприклад для хворих-квадриплеґіків, геміплеґіків, параплеґіків і ампутантів розроблено спеціальні інвалідні візки. Є також декілька типів засобів пересування для дітей. Розроблено і можна придбати візки для таких видів спорту, як баскетбол, теніс, їзда на довгі і спринтерські дистанції. До засобів на різних джерелах енергії належать мопеди, каретки та інвалідні візки. Більшість з них управляється за допомогою джойстика, важеля чи керма. Для неповносправних дуже тяжкого ступеня можливі складніші механізми управління.
Важливо надати пацієнтові можливість брати активну участь у призначанні засобу пересування. Якщо можливо, треба попросити пацієнта визначити загальний тип засобу пересування, вибрати параметри, пристосування і колір.
Сидіння як деталь засобу пересування може включати наступне: тверде сидіння забезпечує плоску площу поверхні для симетричного навантаження на таз і рівномірного розподілу тиску на виступи сідничої кістки; підкладки збоку від тулуба запобігають надмірному перехилянню пацієнта вправо чи вліво; стабілізатор тазу підтягує таз і запобігає перехрещенню ніг; нагрудні лямки зменшують протракцію плечей; опори для голови і шиї дозволяють пацієнтові, який слабо контролює голову, тримати її у вертикальному і трохи витягнутому положенні. При переміщенні до інвалідного візка суттєве значення може мати конструкція візка: знімання поруччів, виступ гальмівних важелів, відкидні підніжки.
Спроможність пацієнта самостійно їздити на певному засобі пересування (ручному чи на джерелі енергії) залежить від поверхні, нахилу чи планування приміщень. Наприклад, за поверхню може служити трава, болото, гравій, асфальт, лінолеум, шорстка підстилка чи дерево. Нахил може бути утворений горбом, сходинкою, бордюром чи пандусом. Планування може включати вузьку ванну кімнату, тісний отвір дверей чи зачинені двері. За загальне оточення може служити квартира, магазин, ресторан, баскетбоольний маданчик, школа, завод чи кімната громадського відпочинку.
Призначання візка повинно узгоджувати і враховувати такі фактори: ціну, спонсорство, час доставки; технічний догляд, ремонт; портативність, колір, тривалість користування; додаткові засоби, придатність до нарощування додаткових засобів чи удосконалень.
Є різні спонсорські джерела для засобів пересування. Приватні страхові аґенції часто обмежують забезпечення візком до однієї покупки протягом життя. Більшість доброчинних проектів і програм вимагають часткових фінансових витрат від пацієнта.

5
АМПУТАЦІЇ КІНЦІВОК

Щороку в Сполучених Штатах здійснюється понад 40 тисяч ампутацій. Від 75 до 90% ампутацій припадає на нижні кінцівки. Понад дві третини пацієнтів у віці 50 і більше років страждають від захворювань периферійних кровоносних судин, як-от хвороба Бюрґера, облітеруючий атеросклероз і цукровий діабет.
80 процентів ампутацій верхніх кінцівок виникають внаслідок травм. Натомість три чверті хворих серед дітей страждають від вродженої відсутності чи недорозвинення кінцівок. На відміну від нижніх кінцівок, статистика захворювань і втрат нижніх кінцівок становить лише 1 із 20 випадків. Майже половина з цих випадків спричинена пухлинами.

ВИЗНАЧЕННЯ
А. Ампутація кінцівки стосується повної або часткової втрати кінцівки внаслідок травми, захворювання чи хірургічної операції. Отже, за визначенням вона є набутою.
Б. Відсутність або недорозвинення кінцівки стосується повної або часткової недостачі кінцівки, що виявляється при народженні. Тому неправильно було б вживати термін "вроджена ампутація".
В. Протез - це штучна кінцівка, яку найкраще виготовляти у кваліфікованого протезиста.
Г. Ортоз - це по суті фіксатор чи лонґета, яку як правило виготовляє спеціаліст з ортозів. Хоча деякі пацієнти з відсутніми кінцівками можуть користуватись ортозами, однак наше обговорення обмежиться задіянням протезів для верхніх і нижніх кінцівок.

ПРОТЕЗИ ВЕРХНІХ КІНЦІВОК
Рівні ампутації від пальців рук до плеча бувають такими: по фалангах, по п'ястку, по зап'ястю; роз'єднання зап'ясного суглоба; довга, коротка і дуже коротка ампутація нижче ліктя; роз'єднання ліктевого суглоба; довга і коротка ампутація вище ліктя; по шийці плечової кістки; роз'єднання плечового суглоба і ампутація по першій чверті плечової кістки.
У більшості випадків оротопед, загальний хірург чи психіатр працюють разом з протезистом і працетерапевтом, формулюючи призначення протеза. Пацієнт повинен усвідомити, які функції він зможе, а які не зможе виконувати протезом. Чуйно ставлячись до пацієнта, треба відверто обговорити зовнішній вигляд протеза і при можливості показати пацієнтові подібний зразок. Також потрібно підняти питання вартості, технічного обслуговування і ремонту протеза.
А. Деталі. Залежно від рівня ампутації, протез може мати гніздо, підвіску, вивідний пристрій, зап'ясний блок, ліктевий блок і плечовий блок.
Б. Гніздо повинно замовлятись і виготовлятись відповідно до зліпка залишкової частини кінцівки пацієнта. Припасування мусить бути таким точним, щоби стінка гнізда рівномірно прилягала до всієї поверхні шкіри кінцівки. Гніздо повинно бути добре підігнаним. Погане припасування може нерівномірно розподілити тиск і спричинити затискання. Занадто тісне проксимальне гніздо може викликати набрякання і незручність. Це іноді приводить до пошкоджень і подразнень шкіри, які можуть бути болючими і зазнати вторинної інфекції. Гніздо треба припасувати і підігнати перед тим, як проробляти максимальну амплітуду руху суглобу.
В. Підвісна система. Для дорослих дуже бажаними є протези, які пацієнт може сам прикріпити. Край гнізда протеза підвішується або причіпляється до залишкової частини кінцівки. Для підвішування протеза у дітей і дорослих зі складнішими деформаціями можуть знадобитись підв'язки і підвісна система. Можуть використовуватись підпахвові підв'язки, нагрудні підв'язки, кільця і манжети. Підвіску має бути зручно носити. Погано припасовані підв'язки можуть викликати натирання і біль, а також потребувати постійного поправляння.
Г. Вивідний пристрій. Вивідний пристрій протезу - це його кінцева частина. До вивідного пристрою може приєднуватись грубо оброблений стискач або захват. Однак остаточний вибір залежить від розмірів, рівня ампутації, професії і хобі пацієнта, а також косметичного вигляду. Наприклад, досить часто одна людина має два різних вивідних пристрої, замінюючи їх залежно від того завдання, яке виконується рукою. Вивідний пристрій може виготовлятись зі сталі чи алюмінію, а його гачок покриватись неопреном, який можна замінювати. Неопрен забезпечує кращий захват предметів. Цей пристрій може мати розміри від 6.9 до 14.7 см довжини і важити в межах від 54 до 368 г. Більші і тяжчі вивідні пристрої створюють особливі проблеми для немовлят, дітей і дорослих з високим рівнем ампутації.
Д. Управління вивідним пристроєм є визначальним у його використанні. Вибір системи управління часто обмежується природою ампутації, спроможністю пацієнта освоїти управління, а також самим вивідним пристроєм. Найчастіше використовуються вивідні пристрої, які керовано розкриваються. Вони перебувають у стиснутому положенні, якщо їх не намагатись розкрити. Існують також пристрої, які керовано закриваються. В особливих випадках призначаються руки з міоелектричним управлінням. Для немовлят і дітей можна спочатку призначати пасивні вивідні пристрої.
Е. Зап'ясний блок. Зап'ясний блок повинен надійно утримувати вивідний пристрій в різноманітних положеннях пронації і супінації. Деякі зап'ясні блоки допускають деяке згинання, яке може відігравати суттєву роль при самостійному харчуванні, одяганні і роздяганні. Цей блок може бути овальної або округлої форми, різного розміру і ваги та легко від'єднуватись. Ця остання обставина може бути істотною у тому випадку, якщо вивідний пристрій буде небезпечним чином защемлено або захоплено.
Продовжувач передпліччя з'єднує вивідний блок і гніздо. Буває двох типів. Екзоскелетний тип як правило виготовляється з того ж матеріалу, що й гніздо, тобто з кількох шарів найлонової тканини, покритої полістирольною смолою. Ендоскелетний тип - це переважно пластмасові чи алюмінієві трубки, покриті м'яким пінопластом і матерією. Довжина протеза переважно вимірюється від латерального надвиростка до кінчика вивідного пристрою. Довжина повинна бути однаковою з відстанню між латеральним надвиростком і кінчиком великого пальця з протилежного, здорового боку. Вибір продовжувача передпліччя залежить від факторів, які зумовлюють будову вивідного пристрою.
Є. Системи. Системи кабелів і дротів переважно використовуються для управління ліктевими суглобами чи вивідними пристроями. Наприклад, контралатеральне здорове плече ізометрично скорочується, коли іпсилатеральне плече згинається, щоби здійснити кероване розкривання вивідного пристрою. Існують електричні вивідні пристрої, які можуть бути досить корисними для пацієнтів з дуже короткою надліктевою, плечовою чи двосторонньою відсутністю верхньої кінцівки.
Ж. Ліктевий блок. При надліктевій ампутації потрібен штучний ліктевий суглоб, який може бути зафіксований у різних положеннях згинання. Незафіксований ліктевий блок дозволяє пацієнтові пасивно змінювати кут суглобу або навіть вільно ним рухати. Він управляється за допомогою системи кабеля і дротів, як описувалось вище. Електричні ліктеві блоки мають обмежене використання через свою вагу, вартість і складність.
З. Працетерапевт, який має особливий досвід, може співпрацювати з протезистом, навчаючи пацієнта, як правильно і ефективно користуватись і доглядати за протезом. На жаль, дорогі і складні протези часто лише лежать десь вдома на полицях через те, що пацієнтів відповідним чином не навчили ними користуватись і вони мали нереальні сподівання на протези. Для навчання пацієнтів працетерапевт може використовувати друковану літературу, відеозаписи або фільми про вживання протезів.

ОБХОДЖЕННЯ З ПРОТЕЗАМИ НИЖНІХ КІНЦІВОК
Рівень ампутації може різнитись від пальців ніг до проксимальної частини стегна і буває таким: по фалангах, по плесні, по передплесні, роз'єднання гомілково-стопного суглобу, довга і коротка підколінна ампутація, роз'єднання колінного суглобу, довга і коротка надколінна ампутація, роз'єднання кульшового суглобу і геміпельвектомія (ампутація ноги з тазовою кісткою).
А. Деталі. Для пацієнта з над- або підколінною ампутацією складовими деталями протезу є гніздо, підвіска, колінний суглоб і гомілково-стопний суглоб.
Б. Гніздо. Гніздо має забезпечувати повний контакт з залишковою частиною кінцівки або з культею і передавати навантаження на ті ділянки, які не мають підвищеної чутливості. Потрібно дуже ретельно обробляти і пом'якшувати поверхню дотикання до чутливих ділянок, як-от головки малогомілкової кістки, дистальних частин велико- і малогомілкової кісток та гребеня великогомілкової кістки. Гніздо можна вистелити м'якою підкладкою. Однак багато пацієнтів витримує тверду голу поверхню гнізда, що також дозволяє легко її очищати.
В. Підвісна система. Підколінний протез підвішується за надчашечкову підв'язку, що запобігає його спаданню при ходьбі. Деякі пацієнти чіпляють підв'язку протеза до пояса, що більше потрібно для самозаспокоєння пацієнта, ніж для справжнього прикріплення.
Г. Стопа. Найчастіше як деталь протезу стопи використовується жорстка гомілково-стопна подушечка. Вона буває різних розмірів. Точний розмір подушечки залежить від розміру взуття пацієнта. Для іншої пари взуття з каблуками іншої висоти потрібна інша жорстка гомілково-стопна подушечка.
Д. Надколінний протез. Гніздо повністю прилягає до твердої внутрішньої поверхні. Таким чином, між стінкою гнізда і кінцівкою створюється від'ємний тиск. При поступанні повітря від проксимальної частини кінцівки зменшуватиметься присмоктування і погіршиться прикріплення протеза. Гніздо має чотиристоронню форму, щоби стабілізувати протез під час різних фаз ходьби. Навантаження припадає на виступ клубової кістки і поверхню сідниці, що зменшує вплив на залишкову частину кінцівки.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ
З самого початку лікар повинен заохочувати пацієнта піклуватись про свій протез і залишкову частину кінцівки. Під час відвідування лікаря треба перевірити, чи немає ознак хронічного подразнення, надмірної чутливості, інфекції, гострого пошкодження, ішемії, набрякання, зміни сили м'язів і амплітуди руху суглоба.
А. Догляд за шкірою. Пацієнт повинен одягати на залишкову частину кінцівки чисті сухі бавовняні чи шерстяні шкарпетки. Їх треба регулярно прати. Для очищення гнізда протеза можна використовувати воду з милом, а потім протирати гніздо спиртом або неїдким дезінфекуючим засобом. Пацієнт повинен виробити звичку щодня вранці і ввечері перевіряти стан шкіри. Набрякання може свідчити про затискання. Мозолі викликані місцевим притисканням або надмірним натиранням. Потемніння дистальної частини кінцівки може свідчити про те, що вона не дотикається до основи гнізда. Безпосередні пошкодження шкіри і вторинні інфекції часто виникають над підколінною ямкою у підколінних ампутантів і на виступі клубової кістки чи медіальній паховій ділянці у надколінних ампутантів. У дітей, в зв'язку з ростом кісток, довга кістка може проникнути через підшкірний шар і шкіру дистальної частини культі, що вимагатиме хірургічного видалення цієї частини кістки.
Б. Перевірка протеза. Протез потрібно щодня перевіряти, чи не втрачено гвинти, підв'язки і чи не з'явились вгинання. Його оболонка може мати тріщини. Протез може стати непропорційно тяжким, легким або нахиленим. Взуття може стоптуватись.
В. Фантомні болі і відчуття. Майже завжди пацієнти, які зазнали ампутації, мають незвичайні відчуття в кінцівці. Вони відчувають, ніби вся кінцівка все ще існує. Фантомні відчуття можуть зникати з часом або при повному дотикання до гнізда протезу. У рідких випадках ці відчуття можуть створювати труднощі для пацієнтів, але ліки не дають результатів. Буває й так, що фантомні болі, які приводять до неповносправності пацієнта, виникають внаслідок вживання ліків. Лише в дуже рідкісних випадках фантомні болі полегшуються після видалення невроми чи кісткової шпори або заліковування невеликого рубця. Іноді можна відразу відчути полегшення від нагрівання, стискання марлевою пов'язкою чи масажування. Однак найкращим засобом є добре припасований протез з повним приляганням до гнізда. Знов-таки, слід уникати ліків, бо вони не приносять ні коротко- ні довготермінових результатів.
Г. Реабілітолог, який має особливий досвід, може допомагати протезистові і лікарю у навчанні пацієнта, який недавно втратив кінцівку, як правильно користуватись протезом і здійснювати технічний догляд за ним. Періодичне відвідування реабілітолога може бути пов'язане з терміновими проблемами, які виникають при використанні протеза або з самим протезом.
Д. Затрати енергії при ходьбі. Для дорослої людини з підколінним протезом затрати енергії можуть на третину перевищувати затрати здорової людини. Для пацієнта з надколінною ампутацією та сама відстань потребує на дві третини більших зптрат, ніж для здорової людини.

ЛІТЕРАТУРА


6
КОНТРАКТУРИ

Контрактури становлять втрату амплітуди руху через стягування м'язів, стискання суглобової сумки чи взаємну невідповідність суглобових поверхонь. Треба відзначити, що м'язові сухожилля лише вторинно пов'язані з контрактурами і не зазнають стягування. Найпоширенішою причиною виникнення контрактур є тривала імобілізація. Тому запобіжні заходи базуються на мобілізації суглоба і тих м'язів, які можна задіяти.

ФАКТОРИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА МОБІЛІЗІЦІЮ СУГЛОБА
Спастичний або в'ялий параліч м'язів, захворювання м'язів, артрит, травма суглоба, переломи, дисбаланс між м'язами-агоністами і антагоністами можуть сприяти мобілізації суглоба і виникненню контрактур.
Хронічне або статичне утримання певного положення робить неповносправних пацієнтів схильними до контрактур. Наприклад сидіння у візку, лежання в ліжку з подушкою під колінами, ходьба навприсядки роблять пацієнтів схильними до контрактур у кульшовому та колінному суглобах.

ЗАПОБІГАННЯ
Видозмінюйте положення тіла, коли це можливо. Заохочуйте пацієнта лежати на животі під час сну, або використовувати подушку для підтримування паралізованої кінцівки. Заохочуйте до активного і пасивного виконання амплітуди рухів одного або більше суглобів не менше, ніж двічі на день.
А. Потрібно заохочувати до виконання домашньої програми. Однак, дивлячись реалістично, лікар і реабілітолог для оптимального здійснення програми повинні мати на увазі такі фактори: Чи пацієнт здатний виконувати домашню програму? Чи пацієнт виконував інші медичні або реабілітаційні рекомендації? Чи домашня обстановка сприятлива? Чи програма є практичною, економічною і створює лише мінімальні незручності? Чи успіх домашньої програми залежить від здатності пацієнта витримувати біль? Чи може пацієнт або помічник (наприклад, родич чи товариш) вивчити правильне виконання прийому? Чи забезпечуватиметься періодичне фахове спостереження? Чи цілі домашньої програми добре зрозумілі і попередньо узгоджені? Наприклад, чи вправа розрахована на розтяжку групи м'язів, чи на підтримання і збільшення наявної амплітуди руху суглоба?
Лонґети для розслаблення призначаються головним чином для підтримання амплітуди руху певних суглобів, як-от зап'ястя і пальців. Переважно лонґети замовляються для певного пацієнта і виготовляються фахівцем з ортозів, працетерапевтом, реабілітологом або техніком з виготовлення лонґет. Лонґета може мати пластмасові, металеві або гіпсові деталі. Для імобілізації суглобів можна вживати фіксатори або двостворчаті пластмасові оболонки, щоби запобігти подальшій втраті амплітуди руху, зокрема гомілковково-стопного і колінного суглобів. Підвищена подразливість шкіри або чутливість до болю найчастіше приводять до того, що пацієнти відмовляються від подальшого використання лонґет, фіксаторів і двостворчатих оболонок.

ЛІКУВАННЯ
А. Цілі. Виробіть цілі для лікування контрактур. Скільки градусів амплітуди руху суглоба ми намагаємось добитись? Яке функціональне значення має покращення амплітуди руху конкретного суглоба? Які часові рамки лікування? Хто буде перевіряти чи відбувається покращення? Як часто здійснюватимуться перевірки?
Б. Відносні застереження. Пасивні маніпуляції з суглобами можуть спричинити серйозні пошкодження кістки чи м'яких тканин. Лікар чи реабілітолог, який призначає лікування, повинен враховувати наявність остеопорозу, схильність до кровотеч, гетеротопне окостеніння, гострий артрит, нестабільність зв'язок, недавні переломи, біль, нечутливість тканин і якісний стан м'яза (чи він дистрофічний, міопатичний, запалений). Оскільки біль становить важливий сигнал зворотнього зв'язку для пацієнта, який піддається інтенсивній розтяжці м'яза і суглобової сумки, то клініцист повинен дуже уважно робити маніпуляції з пацієнтом, який нездатний спілкуватись, перебуває в коматозному стані чи під сильною дією ліків, є нечутливим або ж є дитиною.
Б. Статичні розтяжки. Розтяжка м'язів може здійснюватись шляхом тривалого мануального розгинання чи згинання ураженого суглоба. Для розтяжки тривалістю 30-45 хвилин можуть використовуватись спеціальні розтягувальні пристрої. Для кращого ефекту лікування можна застосовувати глибоке прогрівання під час або відразу після розтяжки.
В. Почергове накладання гіпсових оболонок. З метою розтягування м'язів на кінцівку можна накладати циліндричну гіпсову оболонку. Її потрібно змінювати що 7-14 днів. Наявність позитивних змін треба вимірювати гоніометром. Бажано, щоби між кожним наступним накладанням гіпсової оболонки кут змінювався на 5-10 градусів. При болючості, подразливості та перешкодах в самообслуговуванні чи пересуванні ці заходи можна припинити.
Г. Ортози. Пластмасові чи металеві фіксатори можуть мати механічні суглоби або замки, що дозволяють змінювати кут (в градусах) відносного згинання або розгинання. Спеціаліст з ортозів, працетерапевт і реабілітолог здатні виготовити конкретні типи ортозів.
Д. Периферійні неврологічні блокади.
Е. Хірургічне втручання. Щодо стійкої контрактури, яка не піддається лікуванню консервативними методами, можна застосовувати послаблення сухожилля, видовження сухожилля, переміщення сухожилля, міотомію, капсулотомію, фасціотомію чи остеотомію. Застереження: звільнення групи м'язів-агоністів може привести до контрактури у раніше "приглушених", "незадіяних" м'язах-антагоністах. Наприклад при важких стегнових контрактурах відбувається повний розрив поверхневих і глибинних згиначів стегна. Спастичні і раніше перенапружені розгиначі тепер не зазнають протидії і можуть спричинити розгинальну контрактуру стегна, через що можуть виникнути труднощі при сидінні. Перед тим, як робити операцію, завжди треба враховувати її можливі зворотні наслідки.
Є. Збереження досягнень. Якщо внаслідок одного з попередніх заходів або їх усіх було досягнуто прогрес у амплітуді руху суглоба, то пацієнт повинен пройти домашню програму закріплення цього здобутку. Така програма часто включає лежання в певному положенні, мануальну розтяжку двічі на день за допомогою когось із родичів, лонґети для нічного відпочинку і закріплення досягнень за допомогою лікаря чи реабілітолога, які дають настанови. При відсутності такої програми суттєві здобутки можна втратити за кілька місяців.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:31

7
СПАСТИЧНІСТЬ
Спастичність - це комплекс симптомів, що характеризується надмірним тонусом м'язів, надмірно активними глибокими сухожильними рефлексам, клонусом, аномальними спінальними рефлексами і спазмами м'язів при згинанні чи розгинанні. Прояви спастичності кінцівки залежать від швидкості, а саме: при швидкій пасивній маніпуляції суглобом зростає протидія рухові. І навпаки, значно повільніша маніпуляція зустрічає меншу протидію. Спастичність частково пояснюється втратою нормального пригнічення спінальних або супраспінальних рефлексів і надмірною збудливістю рефлексів розтягу.
Спастичність часто спостерігається у пацієнтів з дисфункцією верхніх частин нейронів, як-от при пошкодженні спинного мозку, головного мозку, розсіяному склерозі або ураженні судин головного мозку.
У пацієнтів зі спастичністю
можуть проявлятись судоми м'язів, спазми, фасцикуляція, риґідність, дистонія, атетоз і атаксія, але вони самі по собі не характеризують спастичність.

ОЦІНКА
Встановіть наявність чи відсутність спастичності та інших рухових порушень. Неврологічна і м'язово-скелетна перевірка повинна проводитись після з'ясування анамнезу і проведення загальної перевірки фізичного стану.
З'ясуйте вплив спастичних симптомів на певні функціональні види діяльності пацієнта вдома, на роботі чи в школі. Чи стояння та рухові функції (переміщення, ходьба або використання інвалідного візка) стають менш безпечними і ефективними? Чи спазми ніг заважають управляти транспортним засобом? Чи є труднощі у самообслуговуванні, одяганні, роздяганні, догляді за зовнішнім виглядом і гігієні? Чи переривається відправлення туалетних потреб, як-от періодичної катетеризації чи випорожнення кишківника? Чи шкірний покрив у місцях виступання кісток наражається на небезпеку поранення із-за спастичних рухів? Чи спазми спричиняють збентеження або надмірну увагу в соціальному плані?
Не існує простого методу кількісного вимірювання спастичності. Рівень спастичності пацієнта змінюється, бо залежить від безлічі факторів, тому найкращим методом є суб'єктивна оцінка, зроблена клініцистом. Натомість з точки зору реабілітації найбільша увага приділяється тим специфічним видам рухової діяльності, які істотно вражаються спастичними симптомами. Тому при обходженні зі спастичністю важливо докладно занотовувати виконання різних функціональних видів діяльності.
Недосвідченому обстежувачу може здатись, що спастичний пацієнт проявляє надзвичайну силу при задовільній чи слабкій координації певної кінцівки. Наприклад швидке мануальне тестування згинання ліктя може подразнювати рефлекси розтягу згиначів, що створює враження контрольованої сили у цьому суглобі. При наявності спастичності мануальна перевірка м'язів може бути дуже ненадійною.
Важливо здійснити кількаразове вимірювання амплітуди руху суглобів. Амплітуда руху може здаватись втраченою. Якщо спастичність не вдається ефективно контролювати повільним, настійливим рухом суглоба, то можна застосовувати тимчасову місцеву знеболювальну блокаду інервації периферійного нерва.
Спастичні симптоми можуть посилюватись при стресі. Збудження, втома, інфекція, поранення шкіри, запор, недопасований одяг, переломи і травми - це лише деякі з медичних, хірургічних і психологічних чинників, які можуть провокувати спастичність. З іншого боку - розслаблення, відпочинок, сон і міцне здоров'я сприяють зниженню схильності до спастичності.

ЗАХОДИ
Усуньте провокуючі фактори. Наприклад, накладіть шину на перелом, вилікуйте інфекцію сечовидільного тракту, усуньте тиск на належку, звільніть пацієнта від запору, розслабте тісну еластичну пов'язку, посприяйте відпочинку під час сну, що знизить денну втому.
Зменшіть психологічне чи емоційне напруження. Навчіть пацієнта, як долати напруження, страх і роздратування. Тут можуть допомогти вправи з розслаблення і самогіпнозу. Деяким пацієнтам потрібна допомога порадника, суспільного працівника, психолога чи психіатра, який має досвід і знання щодо фізичної неповносправності пацієнта.
При початкових і періодичних обстеженнях пацієнта з сильною спастичністю можуть знадобитись консультації психіатра, невропатолога чи ортопеда. Робота працетерапевта чи реабілітолога або обох може бути незамінною при безпосередньому навчанні пацієнта способів подолання або компенсації негативних ефектів спастичності.
Статична розтяжка суглобів може звести до мінімуму ризик сильних скорочень м'язів і суглобової сумки. Треба уникати швидких рухів кінцівки. Надмірне прикладання м'язової сили може розірвати м'яз або зламати кістку при остеопорозі. Нечасті, короткочасні, пасивні розтяжки як правило не приносять користі. Щоби суглобу не загрожувала поступова втрата амплітуди руху, потрібно вдома виконувати вправи на розтяжку принаймні раз або двічі на день.
Спінальні або супраспінальні рефлекси можна пригнічувати за допомогою пристроїв, що утримують певне положення тіла, ортозів чи спеціальних маніпуляцій.
Виготовлені на замовлення ортози можуть утримувати суглоби у положенні, яке не допускає виникнення спастичних рухів і дозволяє функціонально користуватись кінцівками. Дешевші, "перші-ліпші" ортози можуть підсилювати спастичність, а тому можуть призначатись і перевірятись лише досвідченими клініцистами.
Багатьох пацієнтів зі спастичністю можна навчити цільового, керованого, вибіркового контролювання рухів. Лікар повинен усвідомлювати що пацієнтам потрібно заново освоювати руховий контроль, що вимагає тривалого часу і кваліфікованого нагляду.
Ліки. Зараз немає чудодійних ліків проти спастичності. Застосування трьох найпоширеніших антиспазматичних препаратів - дантролену, діазепаму і баклофену - дає обмежені результати. Лікар, який не знайомий з дією кожного з них, повинен проконсультуватись з психіатром чи невропатологом.
Оскільки спастичність пов'язана з постійною фізичною неповносправністю, призначення препаратів повинно супроводжуватись обстеженням що 2-6 місяців. Треба точно занотувати дані обстеження впливу спастичності на специфічні функції перед початком приймання препарату, щоби робити порівняння з подальшим станом пацієта. Це дозволить уникнути суб'єктивності при прийнятті рішення про продовження чи припинення приймання преперату. Можуть з'явитись побічні чи зворотні ефекти, що свідчитиме про потребу припинення дії ліків. Той самий клінічний ефект може підтримуватись малими дозами ліків або ж вимагатиме збільшення дози. Іноді, незважаючи на збільшення щоденних доз, спостерігається послаблення бажаного ефекту.
У деяких випадках можна призначати таблетки або капсули плацебо, щоби переконатись, чи варто продовжувати приймати препарат з непевним клінічним впливом.
Дантролен натрію (Dantrium) пригнічує витік кальцію у саркоплазматичну сітку. Таким чином дантролен діє на м'язи, а не на проходження периферійних нервів чи спинний мозок. Побічні ефекти включають нудоту, пронос, втому, слабкість, запаморочення і сонливість. Пацієнтам з тяжкими захворюваннями міокарду препарат можна призначати лише дуже обережно.
Несприйнятливість та реакції надмірної чутливості з боку печінки знижують лікувальну вартість дантролену. Токсичність щодо печінки проявляється переважно у жінок, пацієнтів у віці понад 35 років, а також у тих пацієнтів, які вже мали хвору печінку. Більшого ризику зазнають також ті пацієнти, які проходять лікування естрогенами або вживають понад 400 мг препарату на день. Перед тим, як почати вживати дантролен, треба призначити перевірку функцій печінки для виявлення наявних печінкових захворювань. Тому у період підвищування дози препарату треба що 2 тижні перевіряти функції печінки. Потім перевірки потрібно здійснювати що 2-4 місяці. Якщо через 6 тижнів не відбудеться позитивної дії препарату, то його вживання треба відмінити.
Найчастіше оптимальна доза коливається в межах від 100 до 400 мг, що розподіляється на 4 прийоми в день. Поступове збільшення дози дентролену починається з 25 мг в день щоденного доусного прийому і збільшується протягом 2-6 тижнів. Денні дози, що перевищують 400 мг треба призначати дуже обережно і тільки стосовно тих пацієнтів, у яких не спостерігається негативної реакції на препарат і печінкові проби не виявили порушень. Треба уникати перевищення дози у 600 мг в день. Препарат поступає у капсулах по 25, 50, і 100 мг.
Діазепам (Valium) - це бензодіазепін. Ймовірно, що він пригнічує пресинаптичні імпульси на рівні спинного мозку, а також в супраспінальній ділянці та стволі головного мозку. Препарат треба призначати обережно через численні побічні ефекти та ймовірність звикання. Ніколи не можна призначати препарат на невизначений термін. До негативних ефектів належать надмірне заспокоєння, слабкість, запаморочення і збудливість. Протипоказаний при закритокутній ґлаукомі і протягом перших трьох тижнів вагітності.
У пацієнтів, які приймали великі дози препарату, після їх раптового припинення може проявлятись синдром відміни. Передозування викликає пригнічення серцевої діяльності і дихання.
Звичайно денна доза становить 20-40 мг, що розподіляється на два або три прийоми. Початкова доза повинна починатись з 2-5 мг препарату в день доусного вживання і збільшуватись кожних 2-5 днів. Із-за негативного ефекту та звикання денні дози у 60-80 мг є вкрай небажаними і допускаються лише у крайній потребі. Препарат буває в таблетках по 2, 5 і 10 мг.
Баклофен (Lioresal) діє на пресинаптичні механізми і очевидно пригнічує вивільнення сполук-передавачів збудження у спинному мозку. Баклофен є аналогом ґама-амінобутирової кислоти. Він виявляється ефективнішим у пацієнтів зі спастикою згиначів. Успішніше діє на пацієнтів із пошкодженнями спинного мозку і розсіяним склерозом. Негативні ефекти включають пригніченість, сонливість, нудоту, слабкість, запаморочення, розгубленість, головний біль, запори, біль м'язів, набрякання гомілково-стопного суглобу. Оскільки баклофен виводиться через нирки, отже при послабленій функції нирок необхідно відносно знижувати дозу.
Застосування препарату щодо дітей віком до 12 років не схвалюється. Невідомий його вплив на вагітність і жіноче молоко. Баклофен може знижувати поріг настання приступів і повинен обережно призначатись тим пацієнтам, які мали приступоподібні захворювання. Припиняти дію препарату слід поступово, щоби уникнути галюцинацій, дизорієнтації чи збудливості.
Передозування препарату може викликати сильну гіпотонію, пригнічення серцевої діяльності і дихання, сонливість, приступи, блювоту і коматозний стан.
Звичайна підтримувальна доза для дорослого - 40-80 мг, що розподіляється на чотири прийоми. Покращення дії препарату при високій дозі виявляється лише у небагатьох пацієнтів. Приймання баклофену треба починати з 5 мг двічі на день з поступовим нарощуванням дози кожних 5-7 днів. Препарат поступає в 10-міліграмових таблетках з надрізом.
Антиспазматичний ефект кожного з цих препаратів може відбиватись на м'язово-опорній функції пацієнта, особливо, якщо спазми використовуються для кращого контролювання кінцівки. Раптове припинення вживання може викликати парадоксальне зниження спастичності. Негативні ефекти, які спостерігаються на початку приймання препарату (пригнічення, запаморочення, слабкість чи сонливість) переважно минають з часом, але можуть протягом певного періоду загрожуавти безпечному керуванню транспортним засобом чи виконанням робочих завдань. Вживання алкоголю та препаратів, які впливають на концентрацію і уважність, може посилювати ці побічні ефекти. Баклофен і діазепам не мають такого сильного токсичного впливу на якісь органи, який має дантролен на печінку. Невідомо, чи ці три препарати мають якийсь тератогенний чи несприятливий ефект на розвиток зародка. Їх вживання повинно бути протипоказаним при вагітності. Точно не відомо, наскільки вони безпечні для дітей до 12 років.
Блокада периферійних нервів або внутрішньом'язовий невроліз (блокада моторних точок) можуть вибірково зменшувати спастичність груп м'язів верхніх або нижніх кінцівок. Наприклад, блокада затульного нерва може знизити спастичність привідних м'язів стегна аж на 3-6 місяців. Внутрішньом'язовий невроліз триголового гомілкового м'язу може зменшити деформацію гомілково-стопного суглобу типу "кінської стопи".
Ортопедичні чи нейрохірургічні заходи. Якщо консервативними, нехірургічними методами не вдається контролювати сильну спастичність, а функціональна спроможність пацієнта ймовірно може покращитись зі зменшенням спастичних симптомів, то треба зважити можливість хіріргічних заходів.
Раніше заходи проти спастичності включали наступне: міотомію; послаблення, видовження або переміщення м'язового сухожилля; а також периферійну нервектомію. Задня різотомія передбачає перетинання сенсорних висхідних нервових волокон, а передня різотомія - моторних нисхідних волокон. Дорсальна поздовжна мієлотомія Бішоффа у спинномозкових сеґментах від L1 до S1 перериває нисхідно-висхідні частини дуг спінальних рефлексів, пов'язаних з нижніми кінцівками, причому лишаються відносно неушкодженими рефлекторні дуги, що стосуються сечового міхура і кишківника. Здійснюються й ішні типи мієлотомії. Кордектомія майже ніколи не застовується для зняття спастичності.
Дуже дискусійним є вживання тривалої невральної електростимуляції, яка все ще піддається дослідженню.
Якою "простою" не здавалась би операція, лікар, який займається пацієнтом, повинен настоювати, щоби хірург мав досвід в обходженні із спастичністю.
Позитивні здобутки, які з'являються спочатку, потім можуть зводитись нанівець при активізації раніше "приглушених" груп м'язів, повторною контрактурою м'язу або суглобової сумки, неспроможністю перенавчити пацієнта здійснювати вибірковий руховий контроль, погано поставленими функціональними завданнями, обширною атрофією м'язів, припиненням стабільної роботи сечового міхура і кишківника, а також ускладненнями, пов'язаними із самою операцією.

ЛІТЕРАТУРА


8
НАЛЕЖКИ

Належки (декубітус, пролежні) це локалізовані ділянки відмирання тканин, спричинені ішемією із-за надмірного зовнішнього тиску і припинення кровообігу в капілярах. Належки переважно з'являються над виступами кісток. Однак іноді причиною відмирання шкіри є прямий тиск сам по собі. Інші два важливі механізми травмування тканин у пацієнтів з належками - це зсування і натирання шкіри.

ПАТОГЕНЕЗ
Першою реакцією тканини на місцеву ішемію є блідість. Після того, як тиск було усунено, проявляються ознаки почервоніння, набрякання та точкових крововиливів. Через 3-5 днів поверхня шкіри може злущуватись і перетворитись у чітко окреслену некротичну ділянку. Процес посилюється внаслідок бактеріальної інфекції, що може перейти на прилеглі оголені підшкірні фасції і кістку. Може настати сепсис і смерть.
Поширення тиску під зовнішнім джерелом має форму конуса, вершина якого розташована біля поверхні. Пошкодження шкіри може здаватись лише поверхневою раною, а насправді буває глибоким і порожнистим.
Ступені належок. І ступінь - це поверхневе почервоніння і ствердіння, яке триває протягом 24 і більше годин після припинення тиску. ІІ ступінь включає пухирі або дуже поверхневі пошкодження шкіри. Почервоніння і ствердіння зберігаються. ІІІ ступінь охоплює дерму. IV ступінь - це пошкодження шкіри, підшкірного шару і фасцій, а також м'язів. Кістка залишається неушкодженою. V ступінь передбачає виразний остеомієліт.
Майже 90% належок припадає на ділянку тазу і нижні кінцівки. Виступи сідничої кістки, остисті відростки хребців, крижі, куприк, вертлюги, коліна, п'ятки, тильна поверхня стопи, пальці ніг і кісточки - це найчастіші місця належок. Іншими ділянками підвищеного ризику є потилиця, ості лопаток і лікті.
Фактори схильності включають параліч і нечутливість шкіри, поганий кровообіг в тканинах із-за набрякання, судинних захворювань чи опромінення; обмежену здатність тканин до загоювання через анемію, від'ємний азотний баланс; втрату ваги, нестачу вітамінів чи мінеральних елементів або дегідратацію (зневоднення); забруднення фекаліями чи сечею, погану гігієну шкіри, дерматит промежини; а також зміни стану свідомості, як-от збентеження, депресію, ступор і коматозний стан. Джерелом тиску і незвичного поверхневого впливу на шкіру можуть стати зморшки, жорсткі шви, застібки, пряжки, ремінці і взуття.

ПОЧАТКОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Встановіть, чи пошкодження шкіри виникло внаслідок тиску. Враховуйте можливість натирання, здирання, опіків, імпетиґо, контактного дерматиту або навіть самопоранення. Кожен з цих випадків потребує іншого лікування.
Визначіть ступінь належки. Встановіть обтяжливі фактори. Назагал, вважаючи, що лікування відбувається оптимально, належка І ступеня загоюється за 3-4 дні, ІІ ступеня - за 10-14 днів, ІІІ ступеня - за 3-8 тижнів, IV i V ступенів - за 3-6 місяців. Досить часто трапляється, що навіть досвідчений лікар чи медсестра потребує 1-2 тижні, щоби точно встановити межі серйозної належки. Для правильної оцінки потрібно повністю видалити відмерлі рештки поверхневої тканини.
При хронічних, рецидивних або тяжких належках важливо зробити плоску рентгенографію кістки, яка знаходиться під поверхневими шарами тканини. При підозрі належок IV i V ступеня потрібно зробити вигнуту рентгенографію виразкової порожнини, щоби визначити проходження шляхів до суглобових і підсухожильних сумок і встановити межі ураження. Можна застосувати знімки кісток, але вони іноді дають неправильні позитивні результати на наявність остеомієліту, якщо поблизу розміщена запалена м'яка тканина. Якщо перший знімок з технецієм дасть негативний результат, то потім можна призначити знімок з галієм. Іноді для прискорення загоєння і подолання інфекції вимагається хірургічне втручання. Тоді важливе значення для встановлення діагнозу і визначення типу бактерій, які викликають інфекцію, має біопсія кістки.
У тяжких випадках, через 1-2 тижні стабілізації важливу роль для бажаного спрямування процесу лікування може мати хірургічне усунення відмерлих решток і дослідження.
З самого початку потрібно провести лабораторні дослідження для проведення проб за Ґрамом, виділення культур бактерій, визначення їх чутливості до антибіотиків, особливо, якщо є підозра, що рана інфекована. Виділення культур бактерій в лікарняних умовах проводиться через кожних 1-4 тижні. Виділення культур з крові проводиться лише при підозрі сепсису.

ТЕРАПІЯ
Не допускайте притискання ділянки, ураженої належкою. При належках в ділянці тазу треба класти на ліжко 10-сантиметровий шар поролонових подушок. Але подушки треба підкладати так, щоби між ними був проміжок у 10-40 см. Цей проміжок повинен припадати під ділянку пошкодженої шкіри. При крижових, куприкових чи сідничих належках може виникнути необхідність в перевертанні пацієнта на живіт чи на бік що 2-6 годин. При сідничих належках пацієнт має уникати сидіння чи лежання на спині в зігненому положенні. При належках кісточок, стопи або пальців ніг тиск можна суттєво зменшити, застосовуючи поролонове взуття, прикріплене "липучками", або широкий товстий поролоновий "браслет", що одягається вище кісточок. При ураженні ліктя, якщо пацієнт повинен лягати на живіт, можна застосовувати гіпсову накладку з вирізом у місці пошкодження на лікті. Це дозволить пацієнтові спиратись, піднімаючи тулуб під час виконання різних видів діяльності.
Якщо у пацієнта наявні численні пошкодження шкіри, його повинна оглянути досвідчена медсестра або лікар. Невідповідне укладання пацієнта, неправильні способи перевертання, неефективні прийоми зменшення тиску і відсутність контролю за негативними факторами можуть викликати подальше погіршення стану належки.
Часто усувайте відмерлі рештки. Відділіть їх пінцетом або зістрижіть манікюрними ножицями. Приготуйте 50-роцентний розчин перекису водню. Щедро змочіть виразку розчином, нанесеним на вату або марлевий тампон. Постарайтесь, щоби на рані виступила піна. Якщо потрібно, повторіть цей процес. Промийте рану великою кількістю розчину кухонної солі, бо перекис водню роз'їдає здорові тканини.
Застосовуйте волого-сухі пов'язки через кожних 4-12 годин. Змочіть розчином кухонної солі квадратну марлеву салфетку і прикладіть її до належки. На вологу салфетку накладіть суху. Відмерлі рештки поглинаються вологою марлею і прилипають до неї в міру її висихання. Якщо при зніманні висохлих салфеток рана починає кровоточити, то салфетки перед зніманням треба змочити сольовим розчином. Для прикріплення салфеток застосовуйте бинт, марлевий рукав або пластир. Часте змінювання липкої смужки може спричинити контактний дерматит. Припиніть застосування волого-сухих пов'язок, коли відмерлі рештки і дренаж перестануть становити основні труднощі при догляді за раною.
Враховуйте можливість гідротерапії. Великі рани піддавайте гідротерапії один або два рази на день. Портативний водний апарат "теледин" ефективно очищає від відмерлих решток за допомогою пульсуючого струменя води. Цей пристрій може застосовуватись у домашніх умовах і не вимагає тривалого освоєння. Вируючий пристрій і резервуар Габбарда дозволяють на глибоке занурення пошкодженої ділянки тіла. Вони потребують ретельного нагляду і застосовуються тільки в лікарнях. Деякі пацієнти успішно лікуються вдома, використовуючи ванни з пристроями типу жакузі.
Для кращого очищення рани і відновлення сполучних тканин застосовувались ензими, а саме: елаза, травеназа і колагеназа. Ці ензими захищають білки живих клітин і теоретично дають можливість уникнути пошкодження здорових тканин. Таке лікування треба обмежувати до 1-2-разових прикладань щодня протягом 7-14-денного періоду.
При рясних виділеннях з рани до неї можна прикладати гідрофільні кульки декстраномеру. Це проводиться 1-4 рази на день. Ці кульки потрібно стирати або змивати перед тим, як наносити нові.
Струп, як правило, не потрібно зривати. Якщо під струпом знаходиться лише тонкий шар підшкірної тканини, то різке механічне усунення струпа може викликати небажане оголення неінфекованої кістки або підшкірної фасції. Це також неминуче призведе до відриву прилеглого здорового епітелію. Видалення струпа рекомендується у тих випадках, коли він виявляє ознаки абсцесу або целюліту. Тоді з розташованої нижче здорової тканини утвориться сухий, неінфекований, захищений струп, який потім повинен злущитись. Ножицями або пінцетом можна зістригти краї струпа, які відстають.
Хірургічне видалення, яке проводиться в операційній кімнаті може призначатись щодо обширних відмерлих та інфекованих виразок від належок. Ця процедура може передбачати такі стадії: просте видалення відмерлих решток, повне вирізання, видалення кістки або шкірно-м'язових смуг. Треба проконсультуватись із фахівцем з пластичних операцій. Операція не запобігає повторному виникненню належки. Операція не сприяє загоєнню рани. Натомість шрам - це не є нормальна здорова шкіра. Він більше сприйнятний до ураження.
Незалежно від того, чи пацієнт перебуває вдома, чи в лікарні, потрібно 2-4 рази в день проводити візуальне обстеження рани. Щоби пацієнт міг це робити самостійно, він повинен мати ручне дзеркало з ручкою.
Коли з'являється здорова грануляція і епітеліальна тканина, треба відмінити волого-сухі пов'язки, а розпочати накладання клейких пов'язок двічі на день. Для кращого загоєння використовувалась свиняча шкіра. Оскільки її ефективність була дуже різною, це не треба широко застосовувати. На вкриту ніжним епітелієм рану можна накладати напівпороникну клейку плівку, що усуне потребу частої зміни пов'язки. Виділення з рани, а також обширна інфекція служать відносним протипоказанням проти використання клейкої плівки. Не допускайте до пересихання шкіри.
Після правильного виконання всіх заходів загоєна рана може бути дуже вразлива і ламка, а плівка епітелію тонка і хронічно подразнена від найменшого натирання, тиску чи зміщення.
Застереження. Після промивання ран і для підсушування виділень з них застосовувались настільні лампи з лампочками розжарення. Неправильно розміщені і незахищені лампи внаслідок недбалості стали причиною багатьох опіків при нечутливості шкіри. Цей метод не можна рекомендувати для широкого вживання в домашніх умовах чи застосування в лікарнях без відповідного нагляду.

ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ
Основним заходом проти належок є запобігання їм. Пацієта і його родичів треба навчити принципам догляду за шкірою і запобіганню виникненню ран. Найпершою вірною ознакою надмірного тиску є почервоніння ділянок, яке не зникає через 20 і більше хвилин після зняття притискання, наприклад після сидіння. Потрібно заохочувати пацієнта до вироблення здорової звички принаймні двічі на день оглядати ті частини тіла, які зазнають ризику ураження шкіри. Більшості пацієнтів з пара- і квідриплеґією потрібно щироко рекомендувати застосування дзеркала з ручкою.
Квадри- чи параплеґіку переважно необхідно кожних 20-30 хвилин звільнятись від тиску в інвалідному візку. Для тих пацієнтів, які можуть реагувати на звукові сигнали, рекомендується вживати непомітний таймер або наручний годинник з сигналом.
Основну роль у запобіганні сідничим і крижовим належкам у візку може відігравати правильно підібрана подушка. Спочатку можна призначити подушку з латексного поролону розміром у 20 см з вирізом у 2.5 см під чутливою ділянкою. Можна також порекомендувати подушки зі щільного або кількашарового поролону. Інші типи подушок вміщають порожнисту ґуму або ґель.
З метою забезпечення рівної, плоскої і твердої поверхні для симетричного навантаження на виступи сідничої кістки можна вживати тонкий кусок фанери або фанерну вкладку.
Пластмасові сидіння більшості візків з часом прогинаються, що робить пацієнта схильним до викривлення тазу у сидячому положенні. Перед тим, як остаточно призначити подушку, можна проконсультуватись з психіатром, реабілітологом чи фаховою медсестрою.
Ліжко чи матрац можуть мати велике значення для зняття тиску з ділянок тіла, подразених під час сидіння чи стояння. Ефективними можуть бути синтетична цегейка, підкладки зі змінним притисканням, наповнювані водою підкладки і куски поролону. Для деяких пацієнтів можна призначати наповнюване водою ліжко.
Рішення про госпіталізацію пацієнта з належкою залежить від низки факторів. На користь госпіталізації може свідчити сепсис, належки ІІІ-V ступенів, відсутність домашнього догляду, численні обтяжливі фактори, серйозна фонова фізична неповносправність, недотримання рекомендацій в минулому або підозра в навмисному самоскаліченні. Натомість сприятливі домашні умови і співпраця з боку пацієнта можуть спричинити відкладання або відміну госпіталізації при більшості випадків уражень шкіри.
Немає інших засобів, крім усунення причини погіршення стану, виправлення негативних факторів, повного очищення від відмерлої тканини, конторолю за інфекцією, розумного але ощадного вживання хірургічних заходів, часового режиму і запобіжних заходів. Тому сподівання швидкого видужання за допомогою ліків місцевої дії рідко бувають виправданими.

ЛІТЕРАТУРА


9
ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І НЕЙРОГЕННІ ПОРУШЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Нейрогенний сечовий міхур зазнає ризику інфекції через порушення механізмів захисту від зараження бактеріями. Ризик появи клінічно значимої інфекції залежить від адекватності захисту організму, інтенсивності зараження і вірулентності.
Механізм захисту організму. Більш концентрована сеча з нижчим рН має більшу антибактеріальну активність, ніж менш концентрована сеча з вищим рН. Бактерії можуть поглинатись фагоцитами слизового покриву сечового міхура. Ступінь зараження може істотно знижуватись при повному випорожненні сечового міхура і безперевному поступанні стерильної сечі.
Порушення захисту організму. Якщо кількість залишкової сечі становить понад 20% об'єму сечового міхура перед його випорожненням, то це збільшує ризик бактеріального зараження. При ниркових інфекціях бактерії будуть періодично або постійно потрапляти до сечового міхура з сечею.
Везико-уретеральний рефлюкс (зворотнє поступання), який включає залишкову або застояну заражену сечу, буде викликати рецидивне хронічне зараження паренхіми нирок. Осередками зараження сечовивідної системи є конкременти у сечовому міхурі чи нирках. Конкременти у сечовому міхурі часто пов'язані з чужорідним тілом (наприклад постійним катетером Фолея) і зараженням мікроорганізмами, що розщепляють сечовину (наприклад Proteus mirabilis), які знижують кислотність сечі. Коралоподібні конкременти чи інші ниркові камені пов'язані з амебними, стафілококовими чи псевдомонадними інфекціями. Конкременти переважно складаються з фосфатів магнію чи амонію.
Уретральний або надлобковий постійний катетер може стати джерелом інфекції і формування конкрементів. Сеча часто заражається бактеріями.
Бактеріурія. Залишається невирішеним питання про те, чи "асимпотаматичне" зараження сечі із сечового міхура потребує використання антибіотиків. Багато пацієнтів із нейрогенним сечовим міхуром роками користуються постійним катетером і в них наявна асимптоматична бактеріурія. Бактеріурія ниркового походження неодмінно пов'язана з системним проявом зараження тканин, зокрема при наявності везико-уретерального рефлюксу.

ОБСТЕЖЕННЯ
При підвищенні температури у пацієнта з нейрогенним сечовим міхуром потрібно провести аналіз сечі і визначення чутливості бактеріальних культур із сечі. Рекомендується застосування стерильних методів. Потрібно провести катетеризацію з прямим вставлянням і вийманням катетера або випустити сечу шляхом надлобкового проколювання. Якщо пацієнт вже має постійний катетер, його потрібно вийняти і вставити в уретру новий катетер, щоби отримати пробу свіжої сечі. Ці аналізи потрібно проводити принаймні щорічно або ж частіше, якщо цього вимагатиме клінічний стан.
При відведенні клубової кишки, клубовій підшкірній уретеростомії або везикостомії для отримання проби сечі потрібно застосовувати катетер з подвійним просвітом. Можна використовувати прямий французький катетер N18 і французький ввідний шланг N8-10. Після приготування стерильних умов спочатку вводиться більший зовнішній катетер. Потім менший внутрішній катетер просувається через більший катетер для отримання проби сечі.
Флуоресціювання бактерій, вкритих антитілами може свідчити про інфекування ниркової тканини. Щоправда є деякі дані про те, що бактерії, які інфекують простату, теж можуть флуоресціювати. Ті бактерії, які не дають позитивного флуоресцентного забарвлення, можуть вважатись неінфекційними.
Промивання сечового міхура (проба Фейрлея). Введіть катетер через уретру до сечового міхура і відберіть сечу для аналізу та визначення бактеріальних культур. Промийте міхур двома літрами сольового розчину. Після промивання відбирайте проби сечі для визначення бактеріальних культур через кожних 10 хвилин протягом 30-хвилинного періоду, загалом 3 проби. При первинній інфекції сечового міхура кожна з трьох проб переважно дає мінімальні або негативні результати на наявність колоній бактерій. Якщо підрахунок колоній дасть результати, близькі до тих, які були перед промиванням, це свідчить про інфекцію у верхній частині сечовивідної системи.
Радіологічне обстеження починається зі знімку живота у пацієнта, який лежить на спині. Воно може виявити непроникні для променів конкременти у нирках і сечовому міхурі. Камені можна побачити і при ультрасонографії (ультразвуку). Внутрішньовенна пієлограма може визначити такі порушення: гідронефроз, пієлектаз, гідроуретер, вип'ячування сечового міхура або ниркової миски чи конкременти. Ступінь порушення структурної системи ниркової миски може свідчити про відносну гостроту чи хронічність інфекції. Закупорювання чи затримка витоку сечі найкраще виявляються за допомогою пієлограми. Для підвищення чутливості пієлограми її можна поєднувати з томографією нирок. Іноді трапляються сильні алергійні реакції на сіль йоду, яка вживається як рентгеноконтрастна речовина для пієлограми.
Цистограма може визначити обриси сечового міхура і встановити везико-уретеральний рефлюкс. Порушене заповнення сечею різних відведень сечоводів і сечового міхура може дати ускладнення через вживання рентгеноконтрастної речовини чи катетеризацію. При наявності інфекованої сечі і рефлюксу ця процедура може привести до гострого пієлонефриту і можливого сепсису. Якщо асимптоматичні інфекції налічують понад 100 тисяч колоній, то їх потрібно лікувати перед тим, як проводити цистограму чи отримання зображення петлі нефрона.
Цистоскопія може допомогти побачити камені і вип'ячування сечового міхура, які були невидимі при радіологічному чи ультразвуковому обстеженні. Катетеризація сечоводу (процедура Стамея) може розрізнити інфекцію нижніх сечовивідних шляхів від верхніх, а також інфекцію правої нирки-сечоводу від лівої.

ТЕРАПІЯ
Профілактичні ліки. При наявності постійного катетера тяжко стверджувати, що щоденне приймання якихось ліків може запобігти виникненню бактеріурії. Урологи, психіатри і спеціалісти з інфекційних хворіб використовують різні ліки для "пригніченння" розвитку бактерій у асимптоматичних пацієнтів з постійним катетером. Рекомендується вживання манделату метенаміну, гіпурату метенаміну і аскорбінової кислоти.
Манделат метенаміну (манденамін) - це поєднання манделової кислоти і метенаміну, яке може довести рН сечі до 5.5 одиниць і нижче. При такому рН метенамін гідролізується на сполуки амонію і формальдегід, який є активною антибактеріальною речовиною. Оскільки сечі властиво утримувати вищі рівні рН, то манделат метенаміну є менш ефективним проти мікроорганізмів, які розщеплюють сечовину, як-от Proteus i Pseudomonas auruginosa. Препарат вважається ефективним проти ґрам-позитивних і ґрам-негативних мікроорганізмів. Препарат менш ефективний при швидкому витіканні сечі. Основним протипоказанням є ниркова недостатність. Іноді у деяких пацієнтів трапляється нудота. Звичайна доусна доза становить по 1 г 4 рази в день, а загальна денна доза - 4 г. Поступає в 0.25-, 0.5- і 1.0-грамових таблетках і суспензіях по 250 або 500 мг/5 мл.
Гіпурат метенаміну (Hiprex) може підвищувати кислотність сечі і забезпечує гідроліз метенамінового складника на сполуки амонію і формальдегід. Протипоказаннями проти його використання є ниркова чи печінкова недостатність. Відзначалась нудота і висипка на шкірі. Доусна доза становить 1 г 2 рази в день. Істотною перевагою препарату є нечасте його вживання протягом дня. Поступає у надрізаних 1-грамових таблетках.
Аскорбінова кислота (вітамін С) приймається для підтримання рН сечі на рівні 5 одиниць і нижче. Є підстави вважати, що рекомендовані дози аскорбіноврї кислоти не можути надійно і постійно підтримувати кисле рН сечі, може пошкоджуватись фаґоцитоз лейкоцитів, а також можливе формування конкрементів. Режим дозування становить від 0.5 г доусного вживання 2 рази в день до 1 г 4 рази в день.
Використовувалось поєднання манделату метенаміну і аскорбінової кислоти у рекомендованих дозах. Теоретично, аскорбінова кислота шляхом підкислення сечі підготовляє і полегшує гідроліз метенаміну на формальдегід.
Щоденні промивання сечового міхура можуть знизити ризик утворення конкрементів у міхурі. Однак кислі розчини вважаються подразниками слизової оболонки сечового міхура, а також факторами, які можуть сприяти потовщенню стінок міхура. Розчин Ґ за Субі (Suby's G solution) складається з 32.5 г моногідрату лимонної кислоти, 3.84 г безводного окису маґнію, 4.34 г карбонату натрію, розчинених у 1 л води з рН=4.
Ренацидин 10-процентний: це суміш 156-171 г лимонної кислоти, 21-30 г D-ґлюконової кислоти, 75-87 г очищеного гідрокарбонату маґнію, 2-6 г карбонату кальцію і 17-21 г води, вміщених у 300-грамову пляшку.
Урологічний розчин Ґ складається з водного розчину лимонної кислоти (патент США), 430 мг безводного карбонату натрію, 380 мг окису маґнію на 100 мл при рН=4.
Об'єм розчину у 30 мл можна вводити для промивання 2 рази в день або кожних 12 годин. Урологи і реабілітологи дотримуються різних думок щодо запобіжного ефекту, викликаного щоденними кислими промиваннями у пацієнтів з постійним катетером.
Симптоматичні інфекції. Гострі випадки інфекування всієї сечовивідної системи або пієлонефрит включають бактеріальне зараження тканин. Гарячка, лихоманка, анорексія (втрата апетиту), нудота, блювота, темна сеча з неприємним запахом можуть бути ознакою симптоматичної їнфекції. У пацієнтів з пошкодженням спинного мозку вище Т4-6 може з'являтись автономна гіперрефлексія. У пацієнтів з частково або цілком нормальним сенсорним зворотнім зв'язком з сечовим міхурем і уретрою може траплятись болісне сечовипускання і спазми в нижній частині живота. Аналіз сечі виявляє піурію (гній), бактеріурію, а часом гематурію. При сильному зараженні кількість колоній від окремих мікрооргінізмів переважно перевищує 100 000.
Пацієнти з нейрогенним сечовим міхурем часто зазнають рецидивів інфекції сечовивідної системи, отже антибіотики треба застосовувати зважено і, якщо можливо, тільки після визначення чутливості до них. Тривалість лікування різниться від 3 до 14 днів залежно від стратегії, обраної лікарем.
Періодична катетеризація. При стерильному або чистому виконанні періодичної катетеризації вдома, на роботі чи в школі пацієнт має зазнавати лише незначного ризику появи бактеріурії. Якщо буде встановлено постійну бактеріурію, то лікар повинен взяти до уваги можливість неправильного виконання катетеризації, забруднення або зношеність катетерів, антисанітарного зберігання свіжих катетерів, а також порушення сечовивідної системи, наприклад везико-уретеральний рефлюкс, конкременти, простатит, вип'ячування і гідронефроз. Фахівці по-різному лікують постійну асимтоматичну бактеріурію у пацієнтів, які періодично вживають катетер. При симптоматичній або асимптоматичній бактеріурії, якщо кількість колоній мікроорганізмів перевищує 100 000, рекомендується короткотермінове лікування антибіотиками або довготривале підкисленні сечі.
Гострі, випадкові, симптоматичні інфекції завжди треба лікувати відповідними антибіотиками. Із-за зниженої опірності організму і фізичної вразливості пацієнтів з нейрогенним сечовим міхурем гостра інфекція може привести до їх госпіталізації для введення антибіотиків і рідини довенним шляхом. Часте випорожнення сечового міхура також має велике значення для зниження ризику везико-уретерального рефлюксу і застоювання сечі.

10
НЕВТРИМАННЯ СЕЧІ І НЕЙРОГЕННИЙ СЕЧОВИЙ МІХУР

Нейрогенний сечовий міхур спричинений розривом висхідного чи нисхідного шляху, або ж обидвох цих шляхів, які з'єднують спинний мозок з контролюючими центрами у спинному мозку, стволі і корі головного мозку.

ТИПИ ПОРУШЕНЬ
Нестримуваний сечовий міхур забезпечує нормальне заповнення. Пацієнт сприймає наповнення сечового міхура і випорожнення. Однак він не може припинити скорочення м'яза-стискувача, що робить випорожнення примусовим. Залишкова сеча може бути наявною або ж відсутньою. Нестримуваний сечовий міхур спостерігається у пацієнтів з ураженням судин головного мозку, пухлиною головного мозку, травмою голови, розсіяним склерозом, паркінсонізмом і енурезом.
Рефлекторний сечовий міхур скорочується рефлекторно, що часто супроводжується малим його вмістом. Іноді буває відносно великий об'єм залишкової сечі. Пацієнт випорожнює сечовий міхур неконтрольовано. Рефлекторний сечовий міхур пов'язаний з травмою, запаленням, пухлинами спинного мозку і розсіяним склерозом.
Дизсинергія (неузгодженість) стискувача і зовнішнього сфінктера уретри. В нормі зовнішній сфінктер уретри розслабляється при скороченні м'яза-стискувача. При дизсинергії частково або повністю не пригнічується зовнішній сфінктер уретри. Сечовий міхур не повністю або цілком не випорожнюється. Такі пацієнти переважно страждають від травми спинного мозку або розсіяного склерозу.
Нерефлекторний сечовий міхур не може скорочуватись при збільшенні свого об'єму. Є три типи таких порушень. Дисфункція верхньої частини нейрона може тимчасово приводити до нерефлекторного міхура, який імовірно з часом стане рефлекторним, що спостерігається на початкових етапах пошкодження спинного мозку. Розрив у середній частині рефлекторної дуги може викликати відсутність чутливості сечового міхіра, незначний тиск у міхурі, а часто в'ялість уретрального і анального сфінктерів. Це спостерігається при пухлинах або травмах спинного мозку чи розсіяному склерозі. Розриви аферентної (доцентрофої) частини дуги можуть спричинити переповнення сечового міхура без скорочення м'яза-стискувача. Така людини може контрольвано починати випорожнення міхура. Цей тип нерефлекторного сечового міхура може бути пов'язаний з операцією в заочеревинній ділянці і периферійною невропатією (наприклад цукровим діабетом, сифілісом та іншими причинами).

АНАТОМІЯ
Дно сечового міхура становить основну частину стискувача - тришарового гладкого м'яза, який утворює внутрішній сфінктер.
По сечовому міхуру, а найгустіше в області його дна, розкидані парасимпатичні кінцеві органи, які є закінченнями тазового нерву. Ці кінцеві органи перебувають під ацетилхоліновим контролем, а їх преґанґлієві нейрони пов'язані з сеґментами S2-4 у спинному мозку.
Альфа- і бета-симпатичні кінцеві органи розкидані по дну і шийці сечового міхура. Бета-рецептори, які є антагоністами парасимпатичних кінцевих органів, більш виразні ні дні сечового міхура. Альфа-адренергічні рецептори виразніші у трикутній проксимальній ділянці уретри. Вони є постґанґлієвими закінченнями підчеревного нерва, який виходить з ділянки між Т12 і L2 спинного мозку.
Трикутник і шийка сечового міхура. Трикутник розташований в основі сечового міхура. При скороченні міхура стискувач розкриває внутрішній сфінктер і шийку міхура. Отвори уретри розміщені по краях основи трикутника, а внутрішній сфінктер утворює верхівку трикутника. Парасимпатичні кінцеві органи в шийці сечового міхура відіграють лише незначну клінічну роль. У цій ділянці сконцентровані постґанґлієві альфа-рецептори. Нейтральною передавальною речовиною (трансмітером) є норепінефрин. Функція цих рецепторів симпатичних кінцевих органів полягає в скороченні шийки міхура і проксимальної частини уретри.
Інервація сечового міхура, уретри і зовнішнього сфінктера здійснюється із специфічної ділянки рухової кори (ця частина центральної нервової системи контролює сечовипускання). І петля - кортикально-мостово-середньомозкова - головним чином пригнічує м'яз-стискувач і може діяти на підсвідомому рівні.
ІІ петля - мостово-середньомозково-крижова ядрова - головним чином контролює тривалість скорочення м'яза-стискувача. Ці висхідні (доцентрові) і нисхідні (відцентрові) стовпи проходять у ділянці ретикулоспінального шляху. Їх пошкодження може викликати непригнічений нерефлекторний тип сечовипускання.
ІІІ петля - тазово-статева - головним чином пригнічує чи збуджує кінцеві органи. Сигнали збудження від центрів у голові інтегруються соматичною і автономною нервовими системами. За синергію (узгоджену роботу) м'яза-стискувача і зовнішнього сфінктера відповідає функція ІІІ петлі. Зовнішній сфінктер при сечовипусканні розслаблюється, а стискувач скорочується. Раптове збільшення тиску (наприклад при кашлянні) більше збуджує скорочувальну дію сфінктера. Відсутність цієї оберненої залежності називається дизсинергією. Крім того, при наповненні міхура стискувач розтягується і подає висхідні збуджувальні сигнали. Нисхідні збуджувальні сигнали рефлекторно скорочують стискувач для виконання сечовипускання.
IV петля - ядрова руховокортикально-статева - головним чином контролює зовнішній сфінктер. Медіальна частина рухової кори може безпосередньо пригнічувати або збуджувати діяльність зовнішнього сфінктера контрольованим чином.
Захворювання або розриви, які стосуються будь-якої ділянки тієї частини центральної нервової системи, що контролює сечовипускання, можуть привести до нейрогенного сечового міхура.
Функціональні порушення можуть включати неспроможність контрольованого випорожнення, нездатність відчування потреби випорожнення, повного випорожнення міхура або переривання контрольованого випорожнення. Раптове збільшення внутрішньочеревного тиску (сміх, кашель, проба Вальсальви) може започаткувати невтримання сечі. Потреба випорожнення може бути непереборною чи раптовою. Неконтрольоване випорожнення переважно властиве нейрогенному сечовому міхуру.

ОБСТЕЖЕННЯ
Порушення сечовипускання у пацієнтів з нейрогенним міхурем може бути викликане механічними змінами дистальних сечовивідних шляхів. У цьому розділі не буде обговорюватись гіпертрофія простати, звуження уретри, розслаблення шийки сечового міхура, пошкодження зовнішнього сфінктера уретри та інші механічні порушення, однак їх треба враховувати при обстеженні нейрогенного сечового міхура.
Інтенсивність урологічної перевірки залежить від пацієнта. Дорога уродинамічна оцінка не може замінити ретельного клінічного огляду і урологічного обстеження. Навіть якщо лікар освоїв цистометрографію та інші урологічні проби, важливо правильно їх інтерпретувати. Для цього треба консультуватись з фахівцями.
Ефективність сечовипускання. Визначте кількість сечі, яка залишилась у міхурі після випорожнення. Відразу після випорожнення проведіть катетеризацію сечового міхура. Якщо можливо, спостерігайте за такими особливостями випорожнення: початком, протіканням, струменем, об'ємом і закінченням.
Радіологічне обстеження. Чутливим засобом для виявлення порушень морфології нирок і сечоводів є екскреторна урограма або внутрішньовенна пієлограма. Томограми нирок краще висвітлюють структуру нирок, якщо їх застосовувати разом з екскреторними урограмами. Якщо пієлограма не дала результатів або пацієнт має алергію до рентгеноконтрастної речовини, то після цього можна призначити комп'ютерно-томографічне сканування нирок. За допомогою зворотніх уретроцистограм можно виявити везико-уретеральний рефлюкс, а в деяких випадках кількісно оцінити ефективність випорожнення. Статичне обстеження передбачає катетеризацію міхура і наповнення його контрастною речовиною під дією тяжіння. Після того, як міхур наповнено, проводиться радіографія. Ще через 10 хвилин робиться рентгенівська знімка. Якщо можливо, рентгенівські знімки роблять перед і після випорожнення. Динамічне обстеження включає рентгенокінематографію і відеозапис урограми, де видно рух рентгеноконтрастної речовини під час скорочення міхура після повільного його наповнювання через катетер. Можна спостерігати за функціонуванням міхура, сечоводів і шийки міхура. Можна виявити навіть незначний уретеральний рефлюкс.
Стандартним і основним фізіологічним дослідженням функції міхура є цистометрографія. Вона реєструє зміни внутрішньоміхурового тиску при наповненні міхура. Тиск вимірюється в кубічних сантиметрах (см3) тиску води. Водні цистометрограми включають повільне вливання через постійний катетер сольового розчину під дією тяжіння. Класичний варіант передбачав контролювання внутрішньоміхурового тиску за допомогою водного стовпчика у манометрі, під'єднаного через Y-подібне з'єднання до катетера Фолея. Зараз тиск вимірюється датчиком і відразу ж записується у вигляді графіка на папері. Подібним чином можна проводити цистометрограми з двоокисом вуглецю, але вони вважаються менш фізіологічними, ніж використання стерильного сольового розчину. Цистометрографія виявилась корисною при класифікації типів сечових міхурів.
Уродинамічна оцінка - це фізіологічне дослідження сечовипускання, яке може включати таке: цистометрографію, величину витоку сечі, електроміографію зовнішнього сфінктера уретри, електроміографію цибулинно-кавернозного рефлексу, тиск в уретрі при випорожненні, а також провокуючі проби за допомогою температури чи положення тіла. Уродинамічне дослідження корисне щодо пацієнтів із зміщеними, змінними або складними порушеннями, що часто спостерігається у пацієнтів з неповним пошкодженням спинного мозку, мієломенінґоцеле або розсіяним склерозом.
Зовнішній сфінктер уретри. Мієлографічну голку можна ввести у мужчин через шкіру промежини збоку від верхівки простати, а у жінок через слизову оболонку переддвер'я збоку від отвору уретри. Непрямі виміри можна одержати за допомогою анального корка або голкового електроду, що очевидно відбиває вплив того самого статевого нерва, який діє і на зовнішній сфінктер уретри.
Цибулинно-кавернозний рефлекс. Наявність цього рефлексу свідчить, що доцентрові і відцентрові шляхи 2, 3 і 4-го крижових спінальних сеґментів є непошкодженими. Рефлекс можна викликати у 70-80 % нормальних, здорових людей. Проводиться нашкірна електростимуляція дорсального (тильного) нерва пеніса, а електрод у сідничо-печеристому м'язі реєструватиме активність. Під час цистометрографії лікар різко тягне за затримуючий катетер. По доцентрових шляхах пройде збудження від шийки міхура і ділянки уретри до мозкового конуса у спинному мозку. Синаптичні відцентрові шляхи передають збудження на анальний та зовнішній сфінктер уретри, що викличе електроміографічну активність.
Іншим способом оцінки діяльності зовнішнього сфінктера є вимірювання уретрального тиску. Показники можна знімати в будь-якому місці між шийкою міхура і виходом каналу уретри. Можна провести динамічне порівняння градієнтів між внутрішньоміхуровим і уретральним тиском, зокрема в ділянці зовнішнього сфінктера.
Температурна провокуюча проба (охолоджена цистограма) - це вибіркова проба, яка може використовуватись для того, щоби відрізнити блокаду шийки міхура (внутрішнього сфінктера) від дизсинергії зовнішнього сфінктера уретри. Через катетер вливають охолоджену радіоконтрастну речовину. Позитивний результат проби відповідатиме розкриванню шийки міхура і виливанню рідини. Негативний результат означає, що шийка міхура закрита і контрастна рідина залишається в міхурі.
Позиційна провокуюча проба. При проведенні цистометрограми у традиційному положенні на спині можна отримати неправильні дані. Стискувач може діяти інакше, якщо пацієнт стоїть, чи сидить. Цистометрограму треба виконувати в лежачому, сидячому і стоячому положеннях пацієнта, зокрема при неповних пошкодженнях спинного созку і димієлінізуючій хворобі.

ТЕРАПІЯ
Терапія при порушеннях сечового міхура має на меті виробити відносно безпечний тип накопичення і виділення сечі, а також добитись суспільно прийнятного втримання сечі.

Нестримуваний сечовий міхур ефективного типу
Відносна ефективність такого міхура полягає в тому, що залишок сечі переважно менший, ніж 20% від нормального наповнювання міхура. Якщо при уродинамічній перевірці при прийманні антихолінерґічних препаратів реакція стискувача є запізнілою, то варто застосовувати такі засоби:
1. Хлорофеніламін-малеат - 8 мг і фенілпропаноламін-гідрохдорид 50 мг (Ornade) - одна доусна доза кожних 12 годин. Побічні ефекти - сонливість і пересихання слизових оболонок носа, горла і рота. Протипоказання становлять сильна гіпертонія або захворювання коронарних артерій.
2. Пропантелін-бромід (Pro-Banthine) буває в таблетках як по 7.5, так і по 15 мг. Доусну денну дозу можна доводити до 45-90 мг мг 3-4 рази денно. Побічні ефекти - зменшення потовиділення, розширення зіниць, запор, спрага і пересихання в роті, носі й горлі. Протипоказання становлять ґлаукома, запори і тяжка псевдопаралітична міастенія.
3. Оксибутинін-хлорид (Ditripan) поєднує антихолінерґічні ефекти з антиспазматичним впливом на гладкі м'язи. Дозування переважно становить 5 мг 3 або 4 рази в день доусно. Побічні ефекти - розшинення зіниць, пересихання в роті і запор. Протипоказання - ґлаукома, запори і тяжка псевдопаралітична міастенія. Поступає у вигляді 5-міліграмових таблеток або сиропу в дозах 5 мг/5мл.
4. Іміпрамін-гідрохлорид (Tofranil) не є антихолінерґічним препаратом, але успішно застосовується при лікуванні нестримуваних сечових міхурів, викликаних пошкодженням спинного мозку. Іноді може допомагати при рефлекторному міхурі у спінальних пацієнтів. Механізм дії репарату неясний. Це трициклічний антидепресант, що допомагає при нічному невтриманні сечі у здорових дітей. Стимулюючи альфа-адренерґічні рецептори, може збільшувати тиск в розслабленій уретрі. Іміпрамін буває в 10-, 25- і 50-міліграмових таблетках. Загальна денна доза становить 75-200 мг доусно, що розподіляється на 3 або 4 приймання. Побічні ефекти - пересихання в роті, розширення зіниць, збудження, безсоння і пригнічення кісткового мозку. Протипоказаним є одночасне вживання інгібіторів моноамін-оксидази.

Нестримуваний сечовий міхур ефективного типу
Такий міхур неефективний, оскільки залишок сечі після випорожнення часто становить 20% і більше від його нормального наповнення. Якщо антихолінерґічний препарат впливає на реакцію стискувача, то застосовуйте такі засоби:
1. Іміпрамін-гідрохлорид. Якщо залишок сечі після випорожнення зростає, припініть приймання іміпраміну, а застосуйте наступний варіант.
2. Періодична катетеризація. Для утримування сечі часто необхідно приймати антихолінерґічний препарат (наприклад пропантелін-бромід). Після цього кожних 4-6 годин можна здійснювати несамостійну або самостійну катетеризацію.

Рефлекторний сечовий міхур
Найчастіше такий міхур властивий пацієнтам із пошкодженням спинного мозку.
1. Зовнішній сечоприймальний пристрій і мішечок, що прикріплюється до ноги, застосовується як варіант для пацієнтів-мужчин з ефективним міхурем.
2. Постійний катетер можна спробувати, якщо зовнішній сечоприймальний пристрій і періодична катетеризація виявились невдалими. Найкращими є силастикові уретральні постійні катетери. Остерігайтесь бактеріурії. У жінок уретра часто поступово розширюється, що приводить до протікання сечі поза катетером через зміни положення чи скорочення м'яза-стискувача. Постійне збільшення розмірів катетера кінець-кінцем спричинить пошкодженя. Застосовуйте антихолінерґічні препарати, щоби зняти реакцію стискувача. Консультант-уролог може запропонувати приуретральну ін'єкцію тефлону, щоби створити опір дальшому розширенню. У чоловіків до істотних негативних наслідків можуть призводити несправжні ходи під слизовою оболонкою, уретрит, простатит і епідидиміт.
3. Програма періодичної катетеризації передбачає катетеризацію міхура через певні проміжки часу, що дозволяє набирати і випускати сечу, імітуючи нормальне випорожнення. Катетеризація може виконуватись самостійно або за допомогою родича чи помічника. Частота катетеризації залежить від величини наповнення міхура. Об'єм міхура у 300-350 мл потребує випорожнення. В середньому пацієнт повинен дотримуватись режиму періодичної катетеризації кожних 4-6 годин. Важливо знижувати ризик бактеріальної інфекції і травми уретри за допомогою зонда.
Існує два методи періодичної катетеризації - лікарняний і домашній. Лікарняний метод стерильний. Переважно для цього потрібен асистент в халаті, масці і рукавичках. Використовуються доступні катетерні набори в поєднанні з прямим французьким катетером N14. Геніталії дезінфекуються, а стерильна ділянка ізолюється для введення катетера, для чого застосовуються стерильні щипці.
Домашня програма передбачає чисту періодичну катетеризацію. Потрібно помити руки, продезінфекувати геніталії йодистим повідоном (бетадином) і взяти катетер однією рукою на відстані 7-8 см від його кінчика. Треба повільно вводити його, поки не потече сеча. Після того, як міхур повністю спорожниться, катетер потрібно повільно вийняти.
Кислотність чи лужність сечі треба щоденно превіряти за допомогою смужки для визначення рН, що продається у будь-якій аптеці. Найкраще, щоби величина рН утримувалась в межах від 5 до 6. Якщо рН вище від 7, то це дає підстави підозрівати інфекцію сечовивідних шляхів або обезводнення.
Жінкам, які страждають від частого або постійного зволоження, потрібно призначати періодичну катетеризацію і антихолінерґічні препарати. Якщо шкіра реагує на розчини, які містять йод, то потрібно перейти до інших дезінфекуючих засобів.

Дизсинергія стискувача і зовнішнього сфінктера
1. Анальний розтяг. Пацієнт розтягає анальний сфінктер, щоби пригнічувати зовнішній сфінктер уретри. Однак цей прийом може пригнічувати також і стискувач.
2. Періодична катетеризація з застосуванням антихолінерґічних препаратів або без них.
3. Зовнішня сфінктеротомія часто рекомендується, якщо дизсинергія спричиняє підвищення внутрішньоміхурового тиску понад 40 см водного стовпчика. Хірургічне припинення дії зовнішнього сфінктера уретри усуне блокаду внутрішньоуретрального тиску і уможливить рефлекторне сечовипускання як реакцію на скорочення стискувача. Тоді у пацієнта виникне невтримання сечі і він потребуватиме зовнішнього сечоприймального засобу. Невеликий процент мужчин-пацієнтів (1-3%) після зовнішньої сфінктеротомії стають імпотентами.

Нерефлекторний сечовий міхур
1 Бетанехол (урохолін) - це один з препаратів, які стимулюють активність стискувача. Дозу потрібно поступово збільшувати до 20-60 мг чотириразового доусного щоденного приймання. Коли залишковий об'єм сечі стане меншим від 100 мл, дозу можна поступово зменшувати. Препарат буває в 5-, 10-, 25- і 50-міліграмових таблетках. Побічними ефектами є неприємне відчуття в ділянці живота, підвищене слиновиділення, приплив крові до шкіри і "гаряче" відчуття. Бетанехол протипоказаний при гіпертироїдизмі, вагітності, виразці шлунка, астмі, епілепсії і паркінсонізмі.
2. Прийоми Креде і Вальсальви повинні стимулювати скорочення міхура при повній відсуттності його інервації. Пацієнта можна навчити випорожнюватись у певний час. Він може випорожнювати міхур за годинником, що зменшує можливість неприємних випадків несподіваного невтримання сечі, пов'язаного з раптовим зростанням внутрішньочеревного тиску.

Декомпенсований сечовий міхур
На такий міхур не діють медичні препарати, певний час для випорожнення, прикладання зовнішнього тиску до міхура і періодична катетеризація. У цьому випадку основною метою беде забезпечення виводу низького тиску для виведення сечі.
1. Постійний катетер №14-16 французького силастикового типу може під'єднуватись до мішечка на нозі або нічного мішечка. Цей простий метод успішно і безпечно застосовується багатьма пацієнтами протягом багатьох років. Існує можливість бактеріурії, утворення каменів і везикоуретрального рефлюксу. Треба здійснювати ретельний нагляд за пацієнтом. У пацієнток-жінок з часом можливе розширення уретри і протікання сечі довкола катетера.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:34

2. Надлобковий катетер може залишатись постійно введеним через цистостомію, зроблену оперативним шляхом по середній лінії над самим лобком. Треба користуватись силастиковими катетерами (затримка Фолея, надлобкові катетери Пеццера, Малекота). Їх дистальні кінці розходяться або випинаються вбоки, що забезпечує достатній опір, щоби запобігти випаданню катетера із стоми і міхура, причому клейка стрічка не використовується. Катетер потрібно щомісяця міняти.
3. Везикостомія - це хірургічне формування фістули між міхурем і черевною стінкою. Стінка сечового міхура зшивається зі шкірою, а стома розміщується по середній лінії над самим лобком. Везикостомія здійснюється щодо стоми і переважно з'єднується з приймальною трубкою і мішечком. Щодо початкових проблем і догляду потрібно проконсультуватись з медсестрою із спеціальним вишколом чи досвідом щодо обходження зі стомою.
Перевагою везикостомії є усунення постійного чужорідного тіла в міхурі. Недоліком є те, що міхур може містити великий об'єм залишкової сечі. Залежно від урологічної процедури, ділянка стоми може мати схильність до росту волосся, яке служить ядром утворення конкрементів. Іноді для очищення міхура потрібна цистоскопія.
4. Надміхурове відведення сечі призначається рідко, але може бути необхідним при наявності тривалого погіршення верхніх сечовивідних шляхів у пацієнтів з нейрогенним міхурем. Пряма шкірна уретеростомія вимагає формування стоми. "Брикерова" клубовокишково-шкірна уретеростомія складається з сильно насиченої судинами частини клубової кишки, яка хірургічним чином поміщається між сечоводами і шкірою. "Клубовокишкова петля" потребує формування стоми, що може ускладнитись ерозією стоми, звуженням на рівні шкіри чи прямого м'яза живота або зрощуванням сечовода з клубовокишковою петлею. Можуть траплятись серйозні інфекції або рефлюкс. Існують ще інші методи хірургічного відведення.

УРОЛОГІЧНА КОНСУЛЬТАЦІЯ
Можна застосовувати інші методи відведення, нарощувальної цистопластики, імплантованих зовнішніх сфінктерів, але завжди слід старатись одержати консультацію у досвідченого уролога. Не всі урологи займаються нейрогенними міхурами. Уролог повинен повністю розумітись на неповносправності пацієнта, природі виникнення власне цього типу нейрогенного міхура, а також повинен співпрацювати з іншими фахівцями з охорони здоров'я, які беруть участь у реабілітаційних заходах щодо пацієнтів.

ЛІТЕРАТУРА



11
НЕВТРИМАННЯ СТІЛЬЦЯ І НЕЙРОГЕННИЙ КИШКІВНИК

Ураження головного і спинного мозку або первинної рухової одиниці можуть призвести до невтримання калу. Існує три типи нейрогенного кишківника. Нестримуваний тип викликаний ураженням кори або підкори головного мозку, коли пошкоджується розумове усвідомлення. У пацієнтів спостерігається раптове або нестримуване випорожнення. Рефлекторний тип викликаний ураженням спинного мозку. Втрачається відчуттєвий зворотній зв'язок з прямою кишкою і контролювання анально-ректального механізму з боку кори. Анальний сфінктер є спастичним. Випорожнення прямої кишки відбувається рефлекторно, коли до неї потрапляють фекалії. Автономний тип може бути спричинений ураженням конуса спинного мозку або кінського хвоста, коли перериваєтся інервація прямої кишки і ануса. Буває, що рідкий кал виділяється постійно, а твердий - з відносними затримками.
Однак у неповносправних пацієнтів невтримання стільця може відбуватись внаслідок запальних шлунково-кишкових порушень або копростазу. Ситуаційне невтримання може трапитись, якщо неповносправна людина вчасно не дістанеться до унітазу чи крісла-туалету, щоби випорожнитись.

УСКЛАДНЕННЯ
Наслідки частого невтримання калу із-за нейрогенного кишківника можуть бути дуже серйозними. Шкіра в ділянці промежини може розм'якшитись і стати схильною до належок, особливо над виступами сідничої кістки і куприка. Забруднення промежини збільшує ризик інфекції сечового міхура, якщо він є нейрогенним, при використанні катетера або без нього. Неповносправний пацієнт, який погано контролює кишківник може бути збентеженим, відмовлятись від спілкування, деґрадувати і уникати оточення. Із хронічним невтриманням калу часто може пов'язуватись нездатність пацієнта виконувати дані йому рекомендації.

ПРИГОТУВАННЯ ДО КИШКІВНИКОВОЇ ПРОГРАМИ
А. Опишіть тип невтримання калу: кількість, колір, консистенцію, запах стільця; частоту, час дня, залежність від їжі; взаємозв'язок з положенням тіла, діяльністю, сном і прийманням медичних препаратів.
Б. Анамнез дієти і приймання рідини може виявити особливі види їжі, які "турбують шлунок" і погіршують невтримання. Для одержання даних можна порекомендувати вести письмовий анамнез дієти. Варто вказувати середньодобове приймання рідини.
В. Дізнайтесь про домашні підручні лікувальні засоби, як-от проносне, клізми, пеленки, підгузники, а також про дієту. З'ясуйте чи ці засоби призначались пацієнтові і причини їх застосування.
Г. Треба зрозуміти спосіб відправлення туалетних потреб. Чи застосовується приставне крісло-туалет? Чи хворий здатний користуватись унітазом? Чи преміщення на/з візка відбуваються безпечним чином? Чи висота сидіння унітазу є відповідною? Яке сиановище в школі чи на роботі?
Д. Якою є фізична спроможність пацієнта? Потрібно знати, що проявлялось у пацієнта, а часто треба обстежити його опорно-м'язову систему. Наскільки він самостійний при сидінні, переміщенні, стоянні чи ходьбі? Наскільки функціонують його руки? Чи пацієнт може ввести ректальну свічку, обтерти промежину, злити воду в туалеті, помити руки, тримати ручне дзеркало і користуватись обладнанням?
Якою мірою інші люди безпосередньо задіяні у відправлянні туалетних потреб пацієнта?
Е. Важливо з'ясувати психологічні фактори. Чи у пацієнта є навчальні чи ємоційні труднощі? Чи може пацієнт спілкуватись? Чи пацієнт сприймає невтримання калу як проблему? Які види діяльності на протязі доби більшим чи меншим чином пов'язані з випадками невтримання?
Є. Обстеження складних пацієнтів може вимагати допомоги медсестри реабілітаційного профілю, психіатра, реабілітолога чи працетерапевта для консультування.
Ж. Цілі кишківникової програми. Уникати хронічних запорів або копростазу; утримувати промежину в чистоті, а шкіру в здоровому стані; добитись якомога самостійнішого відправляння туалетних потреб або якомога зменшити участь помічника; домогтись соціально прийнятного способу утримування стільця.

ОЗДОРОВЧА ОСВІТА
Неповносправну людину та її родину потрібно ознайомити з медичними, гігієнічними, соціальними і економічними наслідками нейрогенного кишківника і вторинного хронічного забруднення фекаліями. Докладніше зупиніться на успіхах, які більшість неповносправних досягли завдяки кишківниковим програмам. Вкажіть, що утримання стільця є передумовою для оптимального стану сечового міхура і шкіри.

ДІЄТА І ПРИЙМАННЯ РІДИНИ
За допомогою правильної дієти та приймання рідини можна звести до мінімуму або позбутись вживання препаратів, які формують калові маси чи пом'якшують, а також клізм. Денний об'єм вживання рідини повинен становити біля 2000-3000 мл для найбільш неповносправних дорослих. Загальне споживання можна видозмінювати стосовно тих обмежень, які виникають внаслідок нейрогенного сечового міхура. Неповносправні схильні мало пити через обмеження, зумовлені їх фізичним станом. Потрібно заохочувати дієту з високим вмістом води, як-от фрукти й овочі. Приймання теплої рідини перед сніданком може сильно стимулювати шлунково-ободовокишковий та дванадцятипало-ободовокишковий рефлекси.
Потрібно старатись позбутись звички нерегулярно харчуватись. Треба заохочувати регулярне, добре збалансоване харчування. При змінах дієти, рекомендаціях додавати чи віднімати певні складники їжі потрібно зважати на традиційні погляди на харчування та спосіб життя.
Можна попросити фахівців з харчування та дієти, щоби вони попрацювали з пацієнтом та його родиною для оцінки дієти і надання порад щодо її змін, які могли б бути враховані.
Звичайно денна доза становить 20-40 мг, що розподіляється на два або три прийоми. Початкова доза повинна починатись з 2-5 мг препарату в день доусного вживання і збільшуватись кожних 2-5 днів. Із-за негативного ефекту та звикання денні дози у 60-80 мг є вкрай небажаними і допускаються лише у крайній потребі. Препарат буває в таблетках по 2, 5 і 10 мг.
Баклофен (Lioresal) діє на пресинаптичні механізми і очевидно пригнічує вивільнення сполук-передавачів збудження у спинному мозку. Баклофен є аналогом ґама-амінобутирової кислоти. Він виявляється ефективнішим у пацієнтів зі спастикою згиначів. Успішніше діє на пацієнтів із пошкодженнями спинного мозку і розсіяним склерозом. Негативні ефекти включають пригніченість, сонливість, нудоту, слабкість, запаморочення, розгубленість, головний біль, запори, біль м'язів, набрякання гомілково-стопного суглобу. Оскільки баклофен виводиться через нирки, отже при послабленій функції нирок необхідно відносно знижувати дозу.
Застосування препарату щодо дітей віком до 12 років не схвалюється. Невідомий його вплив на вагітність і жіноче молоко. Баклофен може знижувати поріг настання приступів і повинен обережно призначатись тим пацієнтам, які мали приступоподібні захворювання. Припиняти дію препарату слід поступово, щоби уникнути галюцинацій, дизорієнтації чи збудливості.
Передозування препарату може викликати сильну гіпотонію, пригнічення серцевої діяльності і дихання, сонливість, приступи, блювоту і коматозний стан.
Звичайна підтримувальна доза для дорослого - 40-80 мг, що розподіляється на чотири прийоми. Покращення дії препарату при високій дозі виявляється лише у небагатьох пацієнтів. Приймання баклофену треба починати з 5 мг двічі на день з поступовим нарощуванням дози кожних 5-7 днів. Препарат поступає в 10-міліграмових таблетках з надрізом.
Антиспазматичний ефект кожного з цих препаратів може відбиватись на м'язово-опорній функції пацієнта, особливо, якщо спазми використовуються для кращого контролювання кінцівки. Раптове припинення вживання може викликати парадоксальне зниження спастичності. Негативні ефекти, які спостерігаються на початку приймання препарату (пригнічення, запаморочення, слабкість чи сонливість) переважно минають з часом, але можуть протягом певного періоду загрожуавти безпечному керуванню транспортним засобом чи виконанням робочих завдань. Вживання алкоголю та препаратів, які впливають на концентрацію і уважність, може посилювати ці побічні ефекти. Баклофен і діазепам не мають такого сильного токсичного впливу на якісь органи, який має дантролен на печінку. Невідомо, чи ці три препарати мають якийсь тератогенний чи несприятливий ефект на розвиток зародка. Їх вживання повинно бути протипоказаним при вагітності. Точно не відомо, наскільки вони безпечні для дітей до 12 років.
Блокада периферійних нервів або внутрішньом'язовий невроліз (блокада моторних точок) можуть вибірково зменшувати спастичність груп м'язів верхніх або нижніх кінцівок. Наприклад, блокада затульного нерва може знизити спастичність привідних м'язів стегна аж на 3-6 місяців. Внутрішньом'язовий невроліз триголового гомілкового м'язу може зменшити деформацію гомілково-стопного суглобу типу "кінської стопи".
Ортопедичні чи нейрохірургічні заходи. Якщо консервативними, нехірургічними методами не вдається контролювати сильну спастичність, а функціональна спроможність пацієнта ймовірно може покращитись зі зменшенням спастичних симптомів, то треба зважити можливість хіріргічних заходів.
Раніше заходи проти спастичності включали наступне: міотомію; послаблення, видовження або переміщення м'язового сухожилля; а також периферійну нервектомію. Задня різотомія передбачає перетинання сенсорних висхідних нервових волокон, а передня різотомія - моторних нисхідних волокон. Дорсальна поздовжна мієлотомія Бішоффа у спинномозкових сеґментах від L1 до S1 перериває нисхідно-висхідні частини дуг спінальних рефлексів, пов'язаних з нижніми кінцівками, причому лишаються відносно неушкодженими рефлекторні дуги, що стосуються сечового міхура і кишківника. Здійснюються й ішні типи мієлотомії. Кордектомія майже ніколи не застовується для зняття спастичності.
Дуже дискусійним є вживання тривалої невральної електростимуляції, яка все ще піддається дослідженню.
Якою "простою" не здавалась би операція, лікар, який займається пацієнтом, повинен настоювати, щоби хірург мав досвід в обходженні із спастичністю.
Позитивні здобутки, які з'являються спочатку, потім можуть зводитись нанівець при активізації раніше "приглушених" груп м'язів, повторною контрактурою м'язу або суглобової сумки, неспроможністю перенавчити пацієнта здійснювати вибірковий руховий контроль, погано поставленими функціональними завданнями, обширною атрофією м'язів, припиненням стабільної роботи сечового міхура і кишківника, а також ускладненнями, пов'язаними із самою операцією.

ЛІТЕРАТУРА


8
НАЛЕЖКИ

Належки (декубітус, пролежні) це локалізовані ділянки відмирання тканин, спричинені ішемією із-за надмірного зовнішнього тиску і припинення кровообігу в капілярах. Належки переважно з'являються над виступами кісток. Однак іноді причиною відмирання шкіри є прямий тиск сам по собі. Інші два важливі механізми травмування тканин у пацієнтів з належками - це зсування і натирання шкіри.

ПАТОГЕНЕЗ
Першою реакцією тканини на місцеву ішемію є блідість. Після того, як тиск було усунено, проявляються ознаки почервоніння, набрякання та точкових крововиливів. Через 3-5 днів поверхня шкіри може злущуватись і перетворитись у чітко окреслену некротичну ділянку. Процес посилюється внаслідок бактеріальної інфекції, що може перейти на прилеглі оголені підшкірні фасції і кістку. Може настати сепсис і смерть.
Поширення тиску під зовнішнім джерелом має форму конуса, вершина якого розташована біля поверхні. Пошкодження шкіри може здаватись лише поверхневою раною, а насправді буває глибоким і порожнистим.
Ступені належок. І ступінь - це поверхневе почервоніння і ствердіння, яке триває протягом 24 і більше годин після припинення тиску. ІІ ступінь включає пухирі або дуже поверхневі пошкодження шкіри. Почервоніння і ствердіння зберігаються. ІІІ ступінь охоплює дерму. IV ступінь - це пошкодження шкіри, підшкірного шару і фасцій, а також м'язів. Кістка залишається неушкодженою. V ступінь передбачає виразний остеомієліт.
Майже 90% належок припадає на ділянку тазу і нижні кінцівки. Виступи сідничої кістки, остисті відростки хребців, крижі, куприк, вертлюги, коліна, п'ятки, тильна поверхня стопи, пальці ніг і кісточки - це найчастіші місця належок. Іншими ділянками підвищеного ризику є потилиця, ості лопаток і лікті.
Фактори схильності включають параліч і нечутливість шкіри, поганий кровообіг в тканинах із-за набрякання, судинних захворювань чи опромінення; обмежену здатність тканин до загоювання через анемію, від'ємний азотний баланс; втрату ваги, нестачу вітамінів чи мінеральних елементів або дегідратацію (зневоднення); забруднення фекаліями чи сечею, погану гігієну шкіри, дерматит промежини; а також зміни стану свідомості, як-от збентеження, депресію, ступор і коматозний стан. Джерелом тиску і незвичного поверхневого впливу на шкіру можуть стати зморшки, жорсткі шви, застібки, пряжки, ремінці і взуття.

ПОЧАТКОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Встановіть, чи пошкодження шкіри виникло внаслідок тиску. Враховуйте можливість натирання, здирання, опіків, імпетиґо, контактного дерматиту або навіть самопоранення. Кожен з цих випадків потребує іншого лікування.
Визначіть ступінь належки. Встановіть обтяжливі фактори. Назагал, вважаючи, що лікування відбувається оптимально, належка І ступеня загоюється за 3-4 дні, ІІ ступеня - за 10-14 днів, ІІІ ступеня - за 3-8 тижнів, IV i V ступенів - за 3-6 місяців. Досить часто трапляється, що навіть досвідчений лікар чи медсестра потребує 1-2 тижні, щоби точно встановити межі серйозної належки. Для правильної оцінки потрібно повністю видалити відмерлі рештки поверхневої тканини.
При хронічних, рецидивних або тяжких належках важливо зробити плоску рентгенографію кістки, яка знаходиться під поверхневими шарами тканини. При підозрі належок IV i V ступеня потрібно зробити вигнуту рентгенографію виразкової порожнини, щоби визначити проходження шляхів до суглобових і підсухожильних сумок і встановити межі ураження. Можна застосувати знімки кісток, але вони іноді дають неправильні позитивні результати на наявність остеомієліту, якщо поблизу розміщена запалена м'яка тканина. Якщо перший знімок з технецієм дасть негативний результат, то потім можна призначити знімок з галієм. Іноді для прискорення загоєння і подолання інфекції вимагається хірургічне втручання. Тоді важливе значення для встановлення діагнозу і визначення типу бактерій, які викликають інфекцію, має біопсія кістки.
У тяжких випадках, через 1-2 тижні стабілізації важливу роль для бажаного спрямування процесу лікування може мати хірургічне усунення відмерлих решток і дослідження.
З самого початку потрібно провести лабораторні дослідження для проведення проб за Ґрамом, виділення культур бактерій, визначення їх чутливості до антибіотиків, особливо, якщо є підозра, що рана інфекована. Виділення культур бактерій в лікарняних умовах проводиться через кожних 1-4 тижні. Виділення культур з крові проводиться лише при підозрі сепсису.

ТЕРАПІЯ
Не допускайте притискання ділянки, ураженої належкою. При належках в ділянці тазу треба класти на ліжко 10-сантиметровий шар поролонових подушок. Але подушки треба підкладати так, щоби між ними був проміжок у 10-40 см. Цей проміжок повинен припадати під ділянку пошкодженої шкіри. При крижових, куприкових чи сідничих належках може виникнути необхідність в перевертанні пацієнта на живіт чи на бік що 2-6 годин. При сідничих належках пацієнт має уникати сидіння чи лежання на спині в зігненому положенні. При належках кісточок, стопи або пальців ніг тиск можна суттєво зменшити, застосовуючи поролонове взуття, прикріплене "липучками", або широкий товстий поролоновий "браслет", що одягається вище кісточок. При ураженні ліктя, якщо пацієнт повинен лягати на живіт, можна застосовувати гіпсову накладку з вирізом у місці пошкодження на лікті. Це дозволить пацієнтові спиратись, піднімаючи тулуб під час виконання різних видів діяльності.
Якщо у пацієнта наявні численні пошкодження шкіри, його повинна оглянути досвідчена медсестра або лікар. Невідповідне укладання пацієнта, неправильні способи перевертання, неефективні прийоми зменшення тиску і відсутність контролю за негативними факторами можуть викликати подальше погіршення стану належки.
Часто усувайте відмерлі рештки. Відділіть їх пінцетом або зістрижіть манікюрними ножицями. Приготуйте 50-роцентний розчин перекису водню. Щедро змочіть виразку розчином, нанесеним на вату або марлевий тампон. Постарайтесь, щоби на рані виступила піна. Якщо потрібно, повторіть цей процес. Промийте рану великою кількістю розчину кухонної солі, бо перекис водню роз'їдає здорові тканини.
Застосовуйте волого-сухі пов'язки через кожних 4-12 годин. Змочіть розчином кухонної солі квадратну марлеву салфетку і прикладіть її до належки. На вологу салфетку накладіть суху. Відмерлі рештки поглинаються вологою марлею і прилипають до неї в міру її висихання. Якщо при зніманні висохлих салфеток рана починає кровоточити, то салфетки перед зніманням треба змочити сольовим розчином. Для прикріплення салфеток застосовуйте бинт, марлевий рукав або пластир. Часте змінювання липкої смужки може спричинити контактний дерматит. Припиніть застосування волого-сухих пов'язок, коли відмерлі рештки і дренаж перестануть становити основні труднощі при догляді за раною.
Враховуйте можливість гідротерапії. Великі рани піддавайте гідротерапії один або два рази на день. Портативний водний апарат "теледин" ефективно очищає від відмерлих решток за допомогою пульсуючого струменя води. Цей пристрій може застосовуватись у домашніх умовах і не вимагає тривалого освоєння. Вируючий пристрій і резервуар Габбарда дозволяють на глибоке занурення пошкодженої ділянки тіла. Вони потребують ретельного нагляду і застосовуються тільки в лікарнях. Деякі пацієнти успішно лікуються вдома, використовуючи ванни з пристроями типу жакузі.
Для кращого очищення рани і відновлення сполучних тканин застосовувались ензими, а саме: елаза, травеназа і колагеназа. Ці ензими захищають білки живих клітин і теоретично дають можливість уникнути пошкодження здорових тканин. Таке лікування треба обмежувати до 1-2-разових прикладань щодня протягом 7-14-денного періоду.
При рясних виділеннях з рани до неї можна прикладати гідрофільні кульки декстраномеру. Це проводиться 1-4 рази на день. Ці кульки потрібно стирати або змивати перед тим, як наносити нові.
Струп, як правило, не потрібно зривати. Якщо під струпом знаходиться лише тонкий шар підшкірної тканини, то різке механічне усунення струпа може викликати небажане оголення неінфекованої кістки або підшкірної фасції. Це також неминуче призведе до відриву прилеглого здорового епітелію. Видалення струпа рекомендується у тих випадках, коли він виявляє ознаки абсцесу або целюліту. Тоді з розташованої нижче здорової тканини утвориться сухий, неінфекований, захищений струп, який потім повинен злущитись. Ножицями або пінцетом можна зістригти краї струпа, які відстають.
Хірургічне видалення, яке проводиться в операційній кімнаті може призначатись щодо обширних відмерлих та інфекованих виразок від належок. Ця процедура може передбачати такі стадії: просте видалення відмерлих решток, повне вирізання, видалення кістки або шкірно-м'язових смуг. Треба проконсультуватись із фахівцем з пластичних операцій. Операція не запобігає повторному виникненню належки. Операція не сприяє загоєнню рани. Натомість шрам - це не є нормальна здорова шкіра. Він більше сприйнятний до ураження.
Незалежно від того, чи пацієнт перебуває вдома, чи в лікарні, потрібно 2-4 рази в день проводити візуальне обстеження рани. Щоби пацієнт міг це робити самостійно, він повинен мати ручне дзеркало з ручкою.
Коли з'являється здорова грануляція і епітеліальна тканина, треба відмінити волого-сухі пов'язки, а розпочати накладання клейких пов'язок двічі на день. Для кращого загоєння використовувалась свиняча шкіра. Оскільки її ефективність була дуже різною, це не треба широко застосовувати. На вкриту ніжним епітелієм рану можна накладати напівпороникну клейку плівку, що усуне потребу частої зміни пов'язки. Виділення з рани, а також обширна інфекція служать відносним протипоказанням проти використання клейкої плівки. Не допускайте до пересихання шкіри.
Після правильного виконання всіх заходів загоєна рана може бути дуже вразлива і ламка, а плівка епітелію тонка і хронічно подразнена від найменшого натирання, тиску чи зміщення.
Застереження. Після промивання ран і для підсушування виділень з них застосовувались настільні лампи з лампочками розжарення. Неправильно розміщені і незахищені лампи внаслідок недбалості стали причиною багатьох опіків при нечутливості шкіри. Цей метод не можна рекомендувати для широкого вживання в домашніх умовах чи застосування в лікарнях без відповідного нагляду.

ЗАПОБІЖНІ ЗАХОДИ
Основним заходом проти належок є запобігання їм. Пацієта і його родичів треба навчити принципам догляду за шкірою і запобіганню виникненню ран. Найпершою вірною ознакою надмірного тиску є почервоніння ділянок, яке не зникає через 20 і більше хвилин після зняття притискання, наприклад після сидіння. Потрібно заохочувати пацієнта до вироблення здорової звички принаймні двічі на день оглядати ті частини тіла, які зазнають ризику ураження шкіри. Більшості пацієнтів з пара- і квідриплеґією потрібно щироко рекомендувати застосування дзеркала з ручкою.
Квадри- чи параплеґіку переважно необхідно кожних 20-30 хвилин звільнятись від тиску в інвалідному візку. Для тих пацієнтів, які можуть реагувати на звукові сигнали, рекомендується вживати непомітний таймер або наручний годинник з сигналом.
Основну роль у запобіганні сідничим і крижовим належкам у візку може відігравати правильно підібрана подушка. Спочатку можна призначити подушку з латексного поролону розміром у 20 см з вирізом у 2.5 см під чутливою ділянкою. Можна також порекомендувати подушки зі щільного або кількашарового поролону. Інші типи подушок вміщають порожнисту ґуму або ґель.
З метою забезпечення рівної, плоскої і твердої поверхні для симетричного навантаження на виступи сідничої кістки можна вживати тонкий кусок фанери або фанерну вкладку.
Пластмасові сидіння більшості візків з часом прогинаються, що робить пацієнта схильним до викривлення тазу у сидячому положенні. Перед тим, як остаточно призначити подушку, можна проконсультуватись з психіатром, реабілітологом чи фаховою медсестрою.
Ліжко чи матрац можуть мати велике значення для зняття тиску з ділянок тіла, подразених під час сидіння чи стояння. Ефективними можуть бути синтетична цегейка, підкладки зі змінним притисканням, наповнювані водою підкладки і куски поролону. Для деяких пацієнтів можна призначати наповнюване водою ліжко.
Рішення про госпіталізацію пацієнта з належкою залежить від низки факторів. На користь госпіталізації може свідчити сепсис, належки ІІІ-V ступенів, відсутність домашнього догляду, численні обтяжливі фактори, серйозна фонова фізична неповносправність, недотримання рекомендацій в минулому або підозра в навмисному самоскаліченні. Натомість сприятливі домашні умови і співпраця з боку пацієнта можуть спричинити відкладання або відміну госпіталізації при більшості випадків уражень шкіри.
Немає інших засобів, крім усунення причини погіршення стану, виправлення негативних факторів, повного очищення від відмерлої тканини, конторолю за інфекцією, розумного але ощадного вживання хірургічних заходів, часового режиму і запобіжних заходів. Тому сподівання швидкого видужання за допомогою ліків місцевої дії рідко бувають виправданими.

ЛІТЕРАТУРА


9
ІНФЕКЦІЇ СЕЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ І НЕЙРОГЕННІ ПОРУШЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

Нейрогенний сечовий міхур зазнає ризику інфекції через порушення механізмів захисту від зараження бактеріями. Ризик появи клінічно значимої інфекції залежить від адекватності захисту організму, інтенсивності зараження і вірулентності.
Механізм захисту організму. Більш концентрована сеча з нижчим рН має більшу антибактеріальну активність, ніж менш концентрована сеча з вищим рН. Бактерії можуть поглинатись фагоцитами слизового покриву сечового міхура. Ступінь зараження може істотно знижуватись при повному випорожненні сечового міхура і безперевному поступанні стерильної сечі.
Порушення захисту організму. Якщо кількість залишкової сечі становить понад 20% об'єму сечового міхура перед його випорожненням, то це збільшує ризик бактеріального зараження. При ниркових інфекціях бактерії будуть періодично або постійно потрапляти до сечового міхура з сечею.
Везико-уретеральний рефлюкс (зворотнє поступання), який включає залишкову або застояну заражену сечу, буде викликати рецидивне хронічне зараження паренхіми нирок. Осередками зараження сечовивідної системи є конкременти у сечовому міхурі чи нирках. Конкременти у сечовому міхурі часто пов'язані з чужорідним тілом (наприклад постійним катетером Фолея) і зараженням мікроорганізмами, що розщепляють сечовину (наприклад Proteus mirabilis), які знижують кислотність сечі. Коралоподібні конкременти чи інші ниркові камені пов'язані з амебними, стафілококовими чи псевдомонадними інфекціями. Конкременти переважно складаються з фосфатів магнію чи амонію.
Уретральний або надлобковий постійний катетер може стати джерелом інфекції і формування конкрементів. Сеча часто заражається бактеріями.
Бактеріурія. Залишається невирішеним питання про те, чи "асимпотаматичне" зараження сечі із сечового міхура потребує використання антибіотиків. Багато пацієнтів із нейрогенним сечовим міхуром роками користуються постійним катетером і в них наявна асимптоматична бактеріурія. Бактеріурія ниркового походження неодмінно пов'язана з системним проявом зараження тканин, зокрема при наявності везико-уретерального рефлюксу.

ОБСТЕЖЕННЯ
При підвищенні температури у пацієнта з нейрогенним сечовим міхуром потрібно провести аналіз сечі і визначення чутливості бактеріальних культур із сечі. Рекомендується застосування стерильних методів. Потрібно провести катетеризацію з прямим вставлянням і вийманням катетера або випустити сечу шляхом надлобкового проколювання. Якщо пацієнт вже має постійний катетер, його потрібно вийняти і вставити в уретру новий катетер, щоби отримати пробу свіжої сечі. Ці аналізи потрібно проводити принаймні щорічно або ж частіше, якщо цього вимагатиме клінічний стан.
При відведенні клубової кишки, клубовій підшкірній уретеростомії або везикостомії для отримання проби сечі потрібно застосовувати катетер з подвійним просвітом. Можна використовувати прямий французький катетер N18 і французький ввідний шланг N8-10. Після приготування стерильних умов спочатку вводиться більший зовнішній катетер. Потім менший внутрішній катетер просувається через більший катетер для отримання проби сечі.
Флуоресціювання бактерій, вкритих антитілами може свідчити про інфекування ниркової тканини. Щоправда є деякі дані про те, що бактерії, які інфекують простату, теж можуть флуоресціювати. Ті бактерії, які не дають позитивного флуоресцентного забарвлення, можуть вважатись неінфекційними.
Промивання сечового міхура (проба Фейрлея). Введіть катетер через уретру до сечового міхура і відберіть сечу для аналізу та визначення бактеріальних культур. Промийте міхур двома літрами сольового розчину. Після промивання відбирайте проби сечі для визначення бактеріальних культур через кожних 10 хвилин протягом 30-хвилинного періоду, загалом 3 проби. При первинній інфекції сечового міхура кожна з трьох проб переважно дає мінімальні або негативні результати на наявність колоній бактерій. Якщо підрахунок колоній дасть результати, близькі до тих, які були перед промиванням, це свідчить про інфекцію у верхній частині сечовивідної системи.
Радіологічне обстеження починається зі знімку живота у пацієнта, який лежить на спині. Воно може виявити непроникні для променів конкременти у нирках і сечовому міхурі. Камені можна побачити і при ультрасонографії (ультразвуку). Внутрішньовенна пієлограма може визначити такі порушення: гідронефроз, пієлектаз, гідроуретер, вип'ячування сечового міхура або ниркової миски чи конкременти. Ступінь порушення структурної системи ниркової миски може свідчити про відносну гостроту чи хронічність інфекції. Закупорювання чи затримка витоку сечі найкраще виявляються за допомогою пієлограми. Для підвищення чутливості пієлограми її можна поєднувати з томографією нирок. Іноді трапляються сильні алергійні реакції на сіль йоду, яка вживається як рентгеноконтрастна речовина для пієлограми.
Цистограма може визначити обриси сечового міхура і встановити везико-уретеральний рефлюкс. Порушене заповнення сечею різних відведень сечоводів і сечового міхура може дати ускладнення через вживання рентгеноконтрастної речовини чи катетеризацію. При наявності інфекованої сечі і рефлюксу ця процедура може привести до гострого пієлонефриту і можливого сепсису. Якщо асимптоматичні інфекції налічують понад 100 тисяч колоній, то їх потрібно лікувати перед тим, як проводити цистограму чи отримання зображення петлі нефрона.
Цистоскопія може допомогти побачити камені і вип'ячування сечового міхура, які були невидимі при радіологічному чи ультразвуковому обстеженні. Катетеризація сечоводу (процедура Стамея) може розрізнити інфекцію нижніх сечовивідних шляхів від верхніх, а також інфекцію правої нирки-сечоводу від лівої.

ТЕРАПІЯ
Профілактичні ліки. При наявності постійного катетера тяжко стверджувати, що щоденне приймання якихось ліків може запобігти виникненню бактеріурії. Урологи, психіатри і спеціалісти з інфекційних хворіб використовують різні ліки для "пригніченння" розвитку бактерій у асимптоматичних пацієнтів з постійним катетером. Рекомендується вживання манделату метенаміну, гіпурату метенаміну і аскорбінової кислоти.
Манделат метенаміну (манденамін) - це поєднання манделової кислоти і метенаміну, яке може довести рН сечі до 5.5 одиниць і нижче. При такому рН метенамін гідролізується на сполуки амонію і формальдегід, який є активною антибактеріальною речовиною. Оскільки сечі властиво утримувати вищі рівні рН, то манделат метенаміну є менш ефективним проти мікроорганізмів, які розщеплюють сечовину, як-от Proteus i Pseudomonas auruginosa. Препарат вважається ефективним проти ґрам-позитивних і ґрам-негативних мікроорганізмів. Препарат менш ефективний при швидкому витіканні сечі. Основним протипоказанням є ниркова недостатність. Іноді у деяких пацієнтів трапляється нудота. Звичайна доусна доза становить по 1 г 4 рази в день, а загальна денна доза - 4 г. Поступає в 0.25-, 0.5- і 1.0-грамових таблетках і суспензіях по 250 або 500 мг/5 мл.
Гіпурат метенаміну (Hiprex) може підвищувати кислотність сечі і забезпечує гідроліз метенамінового складника на сполуки амонію і формальдегід. Протипоказаннями проти його використання є ниркова чи печінкова недостатність. Відзначалась нудота і висипка на шкірі. Доусна доза становить 1 г 2 рази в день. Істотною перевагою препарату є нечасте його вживання протягом дня. Поступає у надрізаних 1-грамових таблетках.
Аскорбінова кислота (вітамін С) приймається для підтримання рН сечі на рівні 5 одиниць і нижче. Є підстави вважати, що рекомендовані дози аскорбіноврї кислоти не можути надійно і постійно підтримувати кисле рН сечі, може пошкоджуватись фаґоцитоз лейкоцитів, а також можливе формування конкрементів. Режим дозування становить від 0.5 г доусного вживання 2 рази в день до 1 г 4 рази в день.
Використовувалось поєднання манделату метенаміну і аскорбінової кислоти у рекомендованих дозах. Теоретично, аскорбінова кислота шляхом підкислення сечі підготовляє і полегшує гідроліз метенаміну на формальдегід.
Щоденні промивання сечового міхура можуть знизити ризик утворення конкрементів у міхурі. Однак кислі розчини вважаються подразниками слизової оболонки сечового міхура, а також факторами, які можуть сприяти потовщенню стінок міхура. Розчин Ґ за Субі (Suby's G solution) складається з 32.5 г моногідрату лимонної кислоти, 3.84 г безводного окису маґнію, 4.34 г карбонату натрію, розчинених у 1 л води з рН=4.
Ренацидин 10-процентний: це суміш 156-171 г лимонної кислоти, 21-30 г D-ґлюконової кислоти, 75-87 г очищеного гідрокарбонату маґнію, 2-6 г карбонату кальцію і 17-21 г води, вміщених у 300-грамову пляшку.
Урологічний розчин Ґ складається з водного розчину лимонної кислоти (патент США), 430 мг безводного карбонату натрію, 380 мг окису маґнію на 100 мл при рН=4.
Об'єм розчину у 30 мл можна вводити для промивання 2 рази в день або кожних 12 годин. Урологи і реабілітологи дотримуються різних думок щодо запобіжного ефекту, викликаного щоденними кислими промиваннями у пацієнтів з постійним катетером.
Симптоматичні інфекції. Гострі випадки інфекування всієї сечовивідної системи або пієлонефрит включають бактеріальне зараження тканин. Гарячка, лихоманка, анорексія, нудота, блювота, темна сеча з неприємним запахом можуть бути ознакою симптоматичної їнфекції. У пацієнтів з пошкодженням спинного мозку вище Т4-6 може з'являтись автономна гіперрефлексія. У пацієнтів з частково або цілком нормальним сенсорним зворотнім зв'язком з сечовим міхурем і уретрою може траплятись болісне сечовипускання і спазми в нижній частині живота. Аналіз сечі виявляє піурію (гній), бактеріурію, а часом гематурію. При сильному зараженні кількість колоній від окремих мікрооргінізмів переважно перевищує 100 000.
Пацієнти з нейрогенним сечовим міхурем часто зазнають рецидивів інфекції сечовивідної системи, отже антибіотики треба застосовувати зважено і, якщо можливо, тільки після визначення чутливості до них. Тривалість лікування різниться від 3 до 14 днів залежно від стратегії, обраної лікарем.
Періодична катетеризація. При стерильному або чистому виконанні періодичної катетеризації вдома, на роботі чи в школі пацієнт має зазнавати лише незначного ризику появи бактеріурії. Якщо буде встановлено постійну бактеріурію, то лікар повинен взяти до уваги можливість неправильного виконання катетеризації, забруднення або зношеність катетерів, антисанітарного зберігання свіжих катетерів, а також порушення сечовивідної системи, наприклад везико-уретеральний рефлюкс, конкременти, простатит, вип'ячування і гідронефроз. Фахівці по-різному лікують постійну асимтоматичну бактеріурію у пацієнтів, які періодично вживають катетер. При симптоматичній або асимптоматичній бактеріурії, якщо кількість колоній мікроорганізмів перевищує 100 000, рекомендується короткотермінове лікування антибіотиками або довготривале підкисленні сечі.
Гострі, випадкові, симптоматичні інфекції завжди треба лікувати відповідними антибіотиками. Із-за зниженої опірності організму і фізичної вразливості пацієнтів з нейрогенним сечовим міхурем гостра інфекція може привести до їх госпіталізації для введення антибіотиків і рідини довенним шляхом. Часте випорожнення сечового міхура також має велике значення для зниження ризику везико-уретерального рефлюксу і застоювання сечі.

10
НЕВТРИМАННЯ СЕЧІ І НЕЙРОГЕННИЙ СЕЧОВИЙ МІХУР

Нейрогенний сечовий міхур спричинений розривом висхідного чи нисхідного шляху, або ж обидвох цих шляхів, які з'єднують спинний мозок з контролюючими центрами у спинному мозку, стволі і корі головного мозку.

ТИПИ ПОРУШЕНЬ
Нестримуваний сечовий міхур забезпечує нормальне заповнення. Пацієнт сприймає наповнення сечового міхура і випорожнення. Однак він не може припинити скорочення м'яза-стискувача, що робить випорожнення примусовим. Залишкова сеча може бути наявною або ж відсутньою. Нестримуваний сечовий міхур спостерігається у пацієнтів з ураженням судин головного мозку, пухлиною головного мозку, травмою голови, розсіяним склерозом, паркінсонізмом і енурезом.

15
ХАРЧУВАННЯ

Пацієнти з м'язово-скелетними неповносправностями зазнають ризику порушень харчування. Лікар, який займається пацієнтом, повинен враховувати потребу лікування чи запобігання дієтологічним ускладненням. Разом з відповідним лікарем може працювати дієтолог, щоби оцінити недоліки, а головне - щоби пояснити, як їх виправити. Оскільки не встановлено державних стандартів харчування при певних фізичних неповносправностях, отже лікар і дієтолог самі повинні розробляти придатний для пацієнта план заходів.
На харчування пацієнта впливають різні фактори: недостатнє фінансове забезпечення для придбання продуктів; нездатність купувати або готувати їжу, а також неспроможнімть їсти; порушення жування чи ковтання; низька або висока насичуваність; зворотній шлунково-стравохідний рефлюкс; черевні судоми; хронічний запор; рецидиви хвороби.
На стан хворого може впливати також побічна дія ліків, неурівноваження між поступанням і вивільненням калорій і неефективна кишківникова програма.
Важливими є психологічні фактори. Наприклад депресія здатна пригнічувати апетит. Родичі можуть виявляти свою доброту чи загладжувати своє почуття провини шляхом надмірного годування, приготування десертів, закусок і "сюрпризів" у вигляді висококалорійних подуктів. Для деяких серйозно неповносправних пацієнтів опанування процесу харчування є одним з тих небагатьох видів діяльності, що заслуговують на неодмінне схвалення і розвивають руховий контроль.

ОБСТЕЖЕННЯ
Вага є важливим показником зміни стану харчування пацієнта. Вагу амбулаторного пацієнта треба визначати що 6 місяців, а лікарняного пацієнта бажано зважувати щотижня. Можна зробити спеціальні пристосування для зважування пацієнтів із середнім і важким ступенями неповносправності - на візку або вантажній вазі. Ідеальна вага тіла є лише вказівкою, а не метою для неповносправного пацієнта. Для дітей потрібно накреслити стандартні графіки, щоби слідкувати за відносним приростом.
У пацієнтів із розвиненими контрактурами хребта, кульшового, колінного та гомілково-стопного суглобів важко визначити висоту чи довжину. Використання стадіометра часто виявляється незадовільним. У пацієнтів, які не мають плечових і ліктевих контрактур, можна визначати розмах рук. Показники ваги і висоти перед хворобою є важливою точкою відліку для порівняння динаміки приросту довжини чи ваги після виникнення неповносправності.
Інші антропометричні проміри, як-от окружність середньої частини руки стандартизовані неадекватним чином. Для дієтолога важливо певним чином їх інтерпретувати.
Лабораторні проби включають визначення гемоглобіну/гематокриту, альбуміну сироватки крові, загального вмісту білків, а також аналіз певних вітамінів і елементів, якщо потрібно. Коли цього вимагає клінічний стан пацієнта, лікар повинен призначити, наприклад аналіз кальцію, фосфору, електролітів, азоту сечовини крові, креатину з сироватки, проби функцій печінки, амілази і кислотності крові. В окремих випадках стан живлення пацієнта можна з'ясувати за допомогою індексу величини креатиніну, виділення сечовини протягом 24 годин та інших подібних проб.
Пацієнтам із серйозними порушеннями живлення варто порекомендувати вести дієтологічну історію хвороби. За допомогою 1-3-денного щоденника або запису історії хвороби можна проаналізувати вибір пацієнтом продуктів та загальне споживання (калорій, білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, мінералів, рідкісних елементів і "додатків").
Досвідчений логопед чи працетерапевт можуть спостерігати за прийманням їжі, жуванням і ковтанням. У деяких випадках може виникнути потреба у проведенні рентгенокінематографії ковтання і шлунково-стравохідної діяльності, щоби зафіксувати дисфагію, шлунково-стравохідний рефлюкс чи запалення.

ТЕРАПІЯ
Для встановлення дієтологічних цілей потрібно залучати як пацієнта, так і його родичів. Такі цілі треба періодично переоцінювати. Потрібно активно вітати позитивні зміни.
Лікар повинен уникати переліку "дозволених" і "недозволених"
продуктів, якщо це не супроводжується докладним поясненням. Короткі, неконкретні коментарі наприкінці візиту до лікаря рідко приносять користь у взаємовідносинах з пацієнтом і зводять нанівець важливі дієтологічні заходи.
Неповносправний пацієнт часто є примхливим у харчуванні і суттєво залежить від родинних звичок і культурних традицій. Переваги і можливі недоліки "нової дієти" слід обговорювати ненав'язливо, об'єктивно, відверто і доступно. Висміювання, непоступливість і незважання на спричинені незручності найімовірніше не принесуть лікареві бажаних результатів.
Багато неповносправних пацієнтів залежать від допомоги інших людей щодо купівлі, приготування і споживання їжі. Тому цих людей необхідно залучати до здійснення необхідних дієтологічних змін вдома, на роботі чи в школі.
Дієтолог може порекомендувати досягнення таких цілей: зменшити вагу; збільшити вагу; запобігати ожирінню; змінити загальне споживання калорій; пити більше рідини; покращити споживання кальцію, заліза, рідкісних елментів чи вітамінів; збільшити вміст білку; знизити споживання простих вуглеводів; збільшити приймання складних вуглеводів.
Інші рекомендації можуть включати зміну структури, температури, вигляду і кількості їжі, яка потрапляє у рот; способу вкладання ложки у рот; положення голови, шиї та тулуба пацієнта під час їди; вибору закусок; регулярності прийому їжі; звичок при купівлі і приготуванні їжі, а також харчування за столом.
Працетерапевт може порекомендувати спеціальний посуд, чашки, тарілки і ножі для компенсації неповносправності. Пацієнтові зі слабкими кінцівками може пригодитись зрівноважений передплічний ортоз "для їди". Щоби точно з'ясувати труднощі з приготуавнням їжі, технікою безпеки, ефективністю і пристосувальним обладнанням, можна запропонувати обстеження на кухні. Шляхом переобладнання висоти столу, полиць, і шухляд можна суттєво покращити середовище, що особливо важливо для пацієнта в інвалідному візку.

ЛІТЕРАТУРА


16
ПОВЕДІНКА І ХРОНІЧНИЙ БІЛЬ

Добре пристосована неповносправна людина знає, як поводитись у рамках обмежень, спричинених її фізичними, розумовими і емоційними спроможностями.
Пристосовування до неповносправності потребує багаторазового повторення навичок поведінки. Наприклад, неповносправна людина вчиться керувати нейрогенним сечовим міхурем і невтриманням сечі у громадських місцях, поза домом.
Процес пристосовування неоднорідний і не становить певної послідовності визначених етапів, які проходять після набуття неповносправності, наприклад пошкодження спинного мозку і параплегії. З емпіричного досвіду не випливає, що пацієнта обов'язково треба переконувати, що для повного пристосуванння він повинен пройти всі необхідні етапи.
Найкращим чинником передбачення довготермінового пристосування є психологічне функціонування людини перед появою неповносправності та її постійна підтримка з боку суспільства.
Ступінь тяжкості неповносправності рідко буває показником оптимальної пристосованості. Буває, що людина з тяжкою неповносправністю добре справляється з роботою і сімейними обов'язками, натомість декому з легким ступенем неповносправності не вдається досягти самостійного існування. Нездатність пристосуватись може частково спричинятись постійною депресією, хронічним болем, невиправданими сподіваннями та іншими важливими чинниками.

ОБСТЕЖЕННЯ
При проведенні співбесіди з пацієнтом лікар повинен звернути увагу, наскільки пацієнт давав собі раду раніше - у школі, вдома, на роботі, на дозвіллі, у шлюбі та в суспільстві.
Поцікавтесь особливими стресовими періодами, як-от служба в армії, розлучення, смерть рідних, звільнення з роботи, отримання поганих оцінок у школі, програш у змаганнях і тривала хвороба.
Перевірте сучасний стан пацієнта щодо його свідомості, побутової діяльності, осіб, які відіграють важливу роль у його житті, матеріального забезпечення і громадських послуг. Наприклад, виберіть за зразок звичайний день тижня і звичайний вихідний. Розпитайте, як починається такий день і як він закінчується.
З'ясуйте, які особисті цілі має пацієнт у навчанні, роботі і захопленнях. Визначте, чи вони відрізняються від встановлених терапевтичних цілей.
Може знадобитись консультація з клінічним психологом щодо реабілітації. Велике значення може мати допомога досвідчених порадників з професійної реабілітації, суспільної праці і фізичної неповносправності.
Можна порекомендувати стандартні психологічні тестування. Часто призначають визначення розумового рівня дорослих за Вехслером, комплекс психоневрологічних тестів Галстеда-Рейтана і міннесотське поетапне обстеження особистості. Однак інтерпретація цих тестувань повинна здійснюватись психологом, який добре розуміється на конкретній фізичній неповносправності.
Більш всесторонні обстеження рекомендуються на індивідуальній основі.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ПСИХОЛОГІЧНОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
А. Цілі пацієнта несумісні з теперішнім рівнем його фізичної, розумової і емоційної діяльності. Наприклад пацієнт з пошкодженням спинного мозку на рівні С5 і повною квадриплеґією наполягає на тому, що він займатиметься тяжкою ручною працею. Людина з судинно-мозковим ураженням твердить, що повернеться до попередньої роботи водія автобуса.
Б. Пацієнт неохоче набуває більшої самостійності внаслідок чого спричиняє зайвий стрес щодо інших членів родини. Наприклад неповносправний пацієнт після інсульту здатний ходити з опорною палицею і ортозом, але вимагає, щоби його дружина покинула роботу, залишалась вдома і доглядала його.
В. Пацієнт проявляє згубну поведінку, незважаючи на наполягання її припинити. Наприклад пацієнт зловживає алкоголем, наркотиками чи приписаними ліками. Пацієнт жадібно їсть, незважаючи на всезростаюче ожиріння.
Г. Пацієнт демонструє класичні прояви тривоги, депресії чи інших емоційних розладів. Наприклад у пацієнта спостерігається безсоння, поганий апетит, збудження, неконтрольовані вибухи емоцій та погіршення соціальних стосунків.
Д. Пацієнт виявляє рівень активності, який значно поступається його попереднім фізичним спроможностям. Наприклад пацієнт із незначними м'язово-скелетними порушеннями проводить багато часу в ліжку, нарікаючи на біль. Буває, що пацієнт вибирає такий вид діяльності, який явно занадто легкий щодо його розумових здібностей. Іноді пацієнт нездатний одночасно справитись з труднощами щойно набутої неповносправності і навантаженнями своєї попередньої роботи. Психологічна терапія тут не завжди обов'язкова. Цілком можливо, що такий пацієнт зможе успішно контролювати свою неповносправність і виробить наполегливість, необхідну для повернення до попередньої розумової діяльності.
Е. Пацієнтові цілі суперечливі, нереалістичні, недосяжні або неясні у таких ділянках, як навчання, вишкіл, працевлаштування і родина.

СПІВУЧАСТЬ
Залучайте пацієнта до приймання рішень. Поясніть можливості вибору. Тримайте пацієнта у курсі реабілітаційних, медичних чи хірургічних заходів. Використовуйте терапевтичний вплив подружнього життя, біологічного зворотнього зв'язку, вправ на розслаблення і вироблення впевненості у собі як способів навчити пацієнта справлятись зі стресом.

ХРОНІЧНИЙ ОПЕРАНТНИЙ БІЛЬ
Біль вважається хронічним за своєю природою, якщо він триває 6 місяців чи довше, або повторюється протягом тривалого періоду, або ж має місце одне й друге. Класичний біль буває двох видів.
Респондентний (прямопов'язаний) біль стосується чітко визначеного і активного органічного джерела. Однак такий біль не завжди піддається медичним чи хірургічним заходам.
Оперантний біль характеризується такими ознаками: він може мати визначену органічну причину. Однак активну органічну патологію не можна точно встановити. Пацієнтові надаються певні види позитивного підкріплення чи вторинної підтримки.
Приклади позитивного підкріплення такі: компенсування неповносправності або фінансова підтримка; увага і турбота з боку родини, друзів, лікарів та всіх тих, хто відіграє важливу роль у житті пацієнта; застережні контролюючі засоби, що запобігають надмірному вживанню знеболюючих препаратів, особливо наркотиків. Пацієнт з оперантно-больовою поведінкою часто уникає активної діяльності (наприклад напруженої роботи, розумової праці, домашньої роботи, сексу, школи), яку пацієнт вважає неприємною або при якій проявляються його недоліки.

КЛІНІЧНІ ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ОЦІНКИ ОПЕРАНТНОГО БОЛЮ
А. Хіріргічне втручання. Числені операції, які проводились для зменшення болю, були безуспішними. Пацієнт наполягає на проведенні операції, хоча клінічні результати і рекомендації засвідчують протилежне.
Б. Медикаментозна терапія. Інтенсивна протибольова терапія протягом 6 місяців не зменшила болю. Пацієнт продовжує скаржитись на біль, незважаючи на проведені терапевтичні заходи.
В. Послаблення болю. Нетривале зменшення болю протягом періодів, які переважно є меншими, ніж 2 місяці і настають після застосування нових заходів (наприклад тепла, холоду, нашкірної електричної стимуляції нерва, масажу, приймання ліків) і невдовзі знову змінюються болем тієї ж сили, що й перед проведенням цих заходів.
Г. Приймання медичних препаратів. Пацієнт дістав декілька рецептів на знеболюючі, заспокійливі, снодійні чи розслаблюючі препарати від кількох різних лікарів. Пацієнт збільшує приймання ліків аж до повного узалежнення.
Д. Активність. Щоденна активність знижена. Пацієнт цілком немічний.
Е. Взаємини з людьми і статеві стосунки погіршились.

ПРОТИБОЛЬОВІ ПРОГРАМИ
Наявність однієї чи більше з попередніх ознак повинна відразу наводити на думку про скерування пацієнта до протибольової клініки. Більшість таких клінік надає всебічні діагностичні, обстежувальні і терапевтичні послуги. Робоча група може включати психолога, психіатра, анестезіолога, невропатолога, нейрохірурга, хірурга-ортопеда, фізіотерапевта, працетерапевта, консультанта з професійних питань і соціального працівника.
Деяким пацієнтам з хронічним болем можна порекомендувати лікарняне лікування, щоби контролювати загальне оточення пацієнта. Така програма повинна включати приймання ліків, побутову діяльність, вправи і дієту. Соціальна підтримка при оперантному болю повинна передбачати тісну співпрацю родичів і друзів.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:36

17
ВРОДЖЕНІ І НАБУТІ В ДИТИНСТВІ НЕПОВНОСПРАВНОСТІ

У сфері педіатричної реабілітації поєднується функціональний підхід до реабілітації з педіатрією росту і розвитку. План лікування повинен крім хронологічного віку дитини враховувати також її розвитковий вік. Між ними може існувати велика розбіжність.
Тут буде обговорюватись головним чином неповносправність, фізична за своєю природою. Розумове відставання, сліпота і глухота - кожне заслуговує окремого обговорення, що виходить за рамки цього розділу. Найчастіше трапляються такі фізичні неповносправності: серйозні вроджені вади (мієломенінґоцеле, недостача кінцівок, артрогрипоз), дитячий церебральний параліч, нейром'язові порушення (м'язова дистрофія, поліомієліт, поліневропатія), набуті неповносправності (пошкодження спинного мозку, ураження головного мозку, травми кінцівок) і артритиди.

ОСНОВНИЙ ДОГЛЯД
Багато неповносправних дітей мають складні і рідкісні клінічні порушення, які здаються непіддатливими до звичайних терапевтичних заходів. Часто родичі знаходять шляхи, щоби потрапити до медичних центрів, які спеціалізуються на тій неповносправності, яку має їх дитина. Однак, незважаючи на інтенсивне, високоспеціалізоване, продумане до дрібниць лікування, дітям часто бракує основного догляду. Але зрозуміло, що основний догляд відіграє велику роль.
З огляду на неповносправність дитини, основним педіатричним доглядом за нею часто нехтують. Лікар повинен виконати такі дії: Провести повну імунізацію. Перевірити тиск крові, зір, слух. Наполягати на догляді за зубами і щоденній гігієні ротової порожнини. Проводити зважування і лінійні вимірювання через приписані проміжки часу щодо немовлят і дошкільнят і не рідше одного разу на рік щодо старших дітей. Заносити дані до карточки фізичного розвитку. Якщо дитина має контрактури кульшового, колінного, гомілково-стопного суглобів чи деформації хребта, то використовувати максимальний розмах рук як приблизний показник лінійного росту.
Щороку визначати гемоглобін/гематокрит, бактеріальні культури з сечі, робити аналіз сечі та інші відповідні лабораторні проби. У групах підвищеного ризику потрібно щороку проводити шкірні проби на туберкульоз.
У неповносправних дітей трапляються інтеркурентні захворювання, які накладаються і бувають не пов'язаними з фізичною неповносправністю.
Основний лікар може розробити систему догляду за здоров'ям дитини і дотримуватись її виконання.

ЦІЛІ РЕАБІЛІТАЦІЇ
Втручання повинно сприяти розвитку дитини, а не пригнічувати його. Оскільки природнім наслідком тяжкої неповносправності є залежність малої дитини від батьків, отже треба їм пояснити тенденцію розвитку психіки дитини. Потрібно часто обговорювати з родичами різницю між поняттями хронологічного і розвиткового віку. Треба сприяти використанню ліків, ортозів, терапевтичних заходів і програм домашніх вправ, якщо вони покращують діяльність дитини, запобігають вторинним ускладненням і стимулюють розвиток дитини. Потрібно уникати "лікування заради лікування".
Виховання неповносправної дитини може потребувати великих емоційних, соціальних, психологічних і економічних затрат. Основний лікар повинен перевірити родичів на наявність важкої психосоціальної патології. Ось кілька прикладів нездорових взаємин батьків з дітьми: ставлення батьків, яке стимулює інфантильну поведінку дитини; помітне мовчання батька чи матері під час відвідання приймальні лікаря чи клініки; наявні ознаки фізичного насильства чи занедбання; алкоголізм, вживання наркотиків, безробіття, часта зміна дружин, постійна зміна місця перебування; їдкі репліки стосовно медичного персоналу; домагання "більшої" кількості обладнання, "більше" операцій, "більшого" лікування з неясною метою; постійне невиконання чи недотримання рекомендацій.

ПОРУШЕННЯ ПЕРЕСУВАННЯ
Метою пересування є безпечна, функціональна, самостійна ходьба. Однак є загальне правило, що якщо дитина до семи років не досягла цієї мети, то малоймовірно, хоча й можливо, що вона колись зможе самостійно ходити. Лікар повинен усвідомлювати, що великі фіксатори, тяжкі вправи і різноманітні заходи можуть відсунути на задній план освоєння інших життєво важливих навичок (наприклад самообслуговування, відправляння туалетних потреб, запобігання належкам, горизонтального переміщення, спілкування, взаємин з ровесниками і родичами).
Існують різноманітні електричні засоби пересування, які дозволяють самостійно їздити навіть дятям 24-місячного віку. Головні продавці медичного устаткування ознайомлені з цими різноманітними засобами пересування. Ніщо не свідчить про те, що пересування за допомогою електричних засобів "відбиває у неповносправних дітей бажання навчитись ходити". Легкі, добре врівноважені, так звані спортивні інвалідні візки можуть суттєво допомогти дітям з параплеґією високого рівня їздити за допомогою рук.

ПОРУШЕННЯ СПІЛКУВАННЯ
Дитина може мати серйозні порушення мови, писання чи друкування звичайним способом. Протягом останніх десяти років у галузі засобів розширення спілкування було чимало зроблено для потреб таких дітей. Дитина може навчитись виразніше, продуктивніше та ефективніше спілкуватись вдома, у школі і в суспільстві. Це вміння є визначальним при далекоглядному підході до самостійного життя, професійного заняття і дозвілля.
Центри з реабілітації для дітей чи дорослих переважно мають фахівців, які можуть правильно оцінити і призначити дитині найвідповідніший засіб розширення спілкування.

ПОРУШЕННЯ ЗДАТНОСТІ СИДІТИ
Янщо дитина нездатна ходити, то пристосування до сидіння є життєво важливим. Воно забезпечує структурну підтримку тіла в зручному і безпечному сидячому положенні і уможливлює діяльність верхніх кінцівок. Відповідне сидіння може зменшити вплив тяжіння на розвиток сколіозу чи кіфозу хребта, запобігає виникненню сідничих належок і м'язових чи суглобових контрактур.
Вибір пристосування для сидіння зумовлюється виконуваною діяльністю. Наприклад серйозно неповносправна дитина може потребувати трьох або більше різних пристосувань для сидіння щодо видів діяльності, пов'язаних з їздою в машині, харчуванням, шкільним навчанням, відправлянням туалетних потреб і пересуванням у візку. Є різні варіанти розв'язання цієї проблеми - від недорогих безпечних автомобільних сидінь до коштовних пристосувань до електричних візків, виготовлених на замовлення.

НАВИЧКИ САМООБСЛУГОВУВАННЯ
Часто нехтують оцінкою і освоєнням навичок одягання, роздягання, слідкування за зовнішнім виглядом і гігієною та відправлянням туалетних потреб. Наприклад вся увага може приділятись ходьбі з ортозами і милицями, замість освоювати інші навички, які могли б збільшити самостійність. Потрібно проконсультуватись з працетерапевтом, щоби він показав батькам і дитині спеціальні прийоми, запропонував пристосувальне обладнання і слідкував за розвитком дитини.

ВІДПРАВЛЯННЯ ТУАЛЕТНИХ ПОТРЕБ
Контролювання сечового міхура і кишківника життєво важливе для дитини в довготерміновому плані. Потрібно докласти якнайбільше зусиль, щоби на час поступання дитини до школи або й раніше добитись утримання нею сечі і калу. Треба ретельно за цим слідкувати, що часто потребує залучення уролога і фахівця з догляду.

ШКОЛА
Будь-якій дитині, яка явно відстає у розвитку, рекомендується займатись за визнаною дитячою стимулюючою програмою. В міру досягнення дитиною 4-5-річного віку батьки повинні поцікавитись громадянським законом 94-142 (1977), який проголошує, що шкільні округи забезпечують дітям з вадами можливість покращувати свій навчальний досвід. Лікар або відповідальний працівник служби охорони здоров'я можуть скласти письмове звернення про обстеження для забезпечення в школі "турботи" над неповносправною дитиною. Це є підставою для проведення всебічної перевірки дитини і складання індивідуальної навчальної програми для неї. Крім того, для здійснення фізичної, трудової і мовної терапії потрібне офіційне призначення лікаря.
Слід уникати поспішних висновків щодо розумових порушень дитини. Для деяких дітей варто щорічно проводити періодичні консультації з педіатром-фахівцем з розвитку, дитячим невропатологом, хірургом-ортопедом, фізіотерапевтом чи психоневролоом.

ОСВОЄННЯ САМОЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
Якщо неповносправній дитині "не вдається" освоїти якусь навичку чи виконати завдання, функцію чи вид діяльності, то лікар повинен брати до уваги такі пояснення:
1. Фізична неповносправність створює обмеження для дитини. Або ж їй бракує фізичної спроможності для виконання.
2. Для освоєння навички дитині бракує усвідомлення.
3. Вивченню чи виконанню перешкоджає активне хронічне чи гостре захворювання, яке накладається на неповносправність. Прикладами є ожиріння, прогресуючий сколіоз, симптоматична гідроцефалія, хронічний запор і пієлонефрит.
4. Може мати місце передозування або побічні ефекти медичних препаратів, наприклад антиспазматичних чи антихолінерґічних ліків. І навпаки, недостатнє лікування може призвести до активізації проявів хвороби.
5. Дитину не навчали відповідним чином. Наприклад, дитина хворіла під час навчальних і тренувальних занять; медичний фахівець міг бути недосвідченим, нетерплячим чи мати невідповідний вишкіл; або ж інтенсивність і тривалість навчання могли бути неналежними.
6. Певна навичка чи завдання може бути невідповідним, недоречним чи практично нездійсненним поза межами клініки чи лікарні.
7. Дитина отримує додаткові вигоди від "безпомічності" чи "залежності" від батьків і братів-сестер.
8. Родичі навмисне чи несвідомо не допомагають у набутті пацієнтом більшого самозабезпечення вдома. Хтось з батьків може інакше сприймати спроможності дитини і тому не очікує, що вона виконуватиме освоєний вид діяльності.
9. Ймовірно, що навичка не відповідає розвиткові дитини, натомість, якщо її впровадити пізніше, то її можна буде легко освоїти.
10. Родина не володіє достатніми соціальними, психологічними чи матеріальними ресурсами для створення стабільного, чітко спланованого середовища. Батькам може бракувати елементарних батьківських навичок. Наприклад, дуже згубними можуть бути сімейні розлади, знущання з дитини, безробіття, алкоголізм.
11. На жаль, пояснюючи труднощі дитини в розвитку більшого самозабезпечення, її надто часто називають "пропащою", "ледачою", "незацікавленою", "байдужою" чи "відсталою". Це таврує дитину і передбачає лише обмежене або не передбачає жодного поліпшення її стану. Таким чином недостатні навички дитини стають її "провиною".

ЛІТЕРАТУРА


18
МОДЕЛЬ САМОСТІЙНОГО ІСНУВАННЯ

Для неповносправних самостійне існування полягає у самозабезпеченні, значимій роботі, доброму здоров'ї, міжлюдських взаєминах і залученні до суспільства. Медична реабілітація є важливим, але недостатнім чинником для досягнення самостійного існування.
Послуги з забезпечення самостійного існування включають таке: мешкання з якнайменшими будівельними перешкодами; помічники, які допомагають неповносправному у щоденному обслуговуванні і пересуванні; транспортування, яке уможливлює навчання в школі, працю, дозвілля, купівлю товарів і життя в суспільстві; пристосувальне обладнання в належному стані; тренування спеціальних навичок; консультування в галузі психічного здоров'я, фінансових справах, правових питаннях, працевлаштуванні, юридичному захисті, фізичному догляді й дозвіллі; а також медичні послуги.
Ідея самостійного існування не передбачає відокремлення, ізоляції від середовища чи утримання в окремих закладах. Наприклад спеціальне проектування квартир для неповносправних не сприяє їх залученню до суспільства. Неповносправна людина повинна самістійно керувати власним життям.
Перехідне існування переважно створює місток між перебуванням у лікарні і залученням до суспільства. Такий перехід відбувається протягом приписаного періоду і значною мірою скеровується фахівцями. Реабілітація в межах лікарні залежить від взаємин між фахівцем-медиком і пацієнтом чи відвідувачем. Життя тут окреслене рамками медичної установи. Пацієнт має обмежені можливості у прийнятті рішень. Інтенсивність отримуваних ним послуг частково зумовлюється тим, наскільки "хворим" чи "неповносправним" є пацієнт у той чи інший період. Поступання в лікарню і виписування з неї залежить від медичних показань.

РОЛЬ ЛІКАРЯ
Здійснювати основний догляд. Багато лікарів неохоче вникають у проблеми неповносправних пацієнтів. Клінічні проблеми можуть бути дуже складними. Оплата послуг фахівців часто обмежена. Буває тяжко підібрати групу консультантів. Хронічний хпрактер неповносправності не надає лікареві того професійного задоволення, яке він найчастіше отримує при лікуванні гострих, короткочасних захворювань.
Допоможіть неповносправній людині отримати медичну і хірургічну опіку. Приділяйте особливу увагу профілактиці і позитивним оздоровчим звичкам. Обговорюйте медичні цілі. Встановіть робочі взаємини з консультантами.
Залучайте неповносправну людину до приймання рішень. Поясніть їй імовірний вибір, варіанти, альтернативи і надайте якнайбільші можливості, де це дозволяється і доцільно.
Скеруйте неповносправну людину до суспільних груп підтримки чи осіб, які успішно пристосувались до своїх фізичних неповносправностей. Підтримуйте вироблення законодавства, суспільні програми і служби, які призначені для неповносправних.

ЛІТЕРАТУРА

19
РОЗВАГИ, ДОЗВІЛЛЯ І ЗАЛУЧЕННЯ ДО СУСПІЛЬСТВА

Терапевт з рекреації може відіграти переломну роль у процесі реабілітації, зокрема у складання всебічної лікарняної і суспільної програми. Терапевт може навчити пацієнта, який зіткнувся з фізичною неповносправністю, яким чином найкраще скористатись з наявних у нього спроможностей з метою розважання, проведення дозвілля і залучення до суспільства.

ОБСТЕЖЕННЯ
Терапевт з рекреації проводить співбесіду з пацієнтом, щоби з'ясувати, "з чого виходити". Досліджується відношення, моральні цінності, судження, інтереси, сприйняття і участь у процесі реабілітації. Фіксується попередня освіта, хобі, заняття спортом, робота, і діяльність у родині. Можна провести формалізоване тестування, щоби вибудувати образ пацієнта.
Терапевт повинен чітко зрозуміти фізичний, емоційний і розумовий стан пацієнта. Потрібно знати, які медичні препарати, ортози, протези, допоміжні засоби для ходьби і їзди він застосовує. Крім того, підставою для призначення рекреаційної терапії є наприклад спроможність пацієнта ходити, сидіти, переміщатись, приводити в рух візок, керувати електричним візком, користуватись туалетом, запобігати пораненню шкіри, говорити, слідкувати за зовнішнім виглядом, одягатись і їсти.

ТИПИ ДІЯЛЬНОСТІ
Базуючись на результатах обговорення щодо пацієнта з іншими учасниками реабілітаційної групи, яка займається пацієнтом, рекреаційний терапевт може запропонувати різноманітні види діяльності, наприклад, заняття мистецтвом і ремеслами; музику, танці, театральне мистецтво; садівництво; ігри; кіно; читання; громадські обіди; і групові дискусії з партнером чи з групою.
Суспільні види діяльності можуть включати:
1. Подорожі. Поїздка автобусом, відвідання аеропорту, освоєння транспортування у мікроавтобусі або седані, маневрування у натовпі, перетин перехресть з пожвавленим рухом.
2. Суспільство. Обід у ресторані або заїзді, відвідання масових видовищ (наприклад спортивних заходів, цирку, параду, концерту, кіно), купівля товарів, відвіданя музею, позичання книжок у бібліотеці, придбання необхідного в аптеці.
3. Будівельні перешкоди, зокрема тротуари, бордюри, місця паркування автомашин, ліфти, сходи, двері, кімнати відпочинку.
4. Купівля товарів. Бакалійний магазин, супермаркет, торговий центр, спеціалізований магазин, універмаг; звертання за допомогою; обходження з грішми; розрахунок коштів; приготування до їди чи громадського заходу.
5. "Публічні" зустрічі. Витримувати привертання уваги, неделікатні репліки, невдалі пропозиції "допомогти"; відчувати, коли потрібна допомога, звертатись до незнайомих за допомогою; пояснювати колегам, як допомогти; поводитись рішуче, але не агресивно.

ВКАЗІВКИ
А. Неповносправна людина повинна зрозуміти, що крім нудьги, ізоляції і депресії існують також інші можливості. Розваги можуть забезпечити важливі варіанти продуктивного життя.
Б. Рекреаційна терапія як частина широкого процесу реабілітації може заохочувати неповносправну людину шляхом орієнтованих на успіх видів діяльності і сприятливих міжлюдських стосунків.
В. Рекреаційна програма повинна мати такі особливості:
1. Забезпечити людині можливість користуватись щойно набутими навичками, як-от пересування в інвалідному візку і спілкування.
2. Відповідати зацікавленням неповносправної людини, а не першочерговим інтересам лікаря.
3. Особливості фізичної неповносправності повинні визначати не вид діяльності, а радше форму виконання будь-якої діяльності.
4. Потрібно звертати увагу на розв'язання теперішніх проблем перед тим, як перейти до планування вищого рівня у майбутньому.
5. Ефективні навички подорожування є визначальними для успішного залучення до суспільства.

АДРЕСИ


20
БУДІВЕЛЬНІ ПЕРЕШКОДИ

Будівельна перешкода - це будь-яке обмеження з боку оточення, яке заважає продуктивно і ефективно рухатись. Прикладами будівельних перешкод, які часто зустрічаються є сходи, вуличні бордюри, вузькі ванні кімнати, високі прилавки і мініавтомобілі.
Будівельні перешкоди можуть створювати незручності вагітним жінкам, людям похилого віку, неповносправним дітям, а з іншого боку - здоровим людям з тимчасовою неповносправністю, як-от переломом ноги, а також людям з хронічними фізичними неповносправностями, розумовою відсталістю, сліпотою, глухотою, поганою серцево-легеневою витривалістю.

ОБСТЕЖЕННЯ
Лікар може порекомендувати, щоби фізіо- або працетерапевт відвідав помешкання пацієнта, щоби оцінити його доступність. Можна порекомендувати подібне обстеження в школі і на робочому місці. Як правило, терапевт ознайомлений з номенклатурою будівельної продукції, пандусів, а також з суспільними засобами.

Найпоширеніші "незначні" домашні перешкоди
Двері: високий поріг; вузькі, тяжкі двері; круглі, тугі ручки; двері відчиняються всередину. Підлога: товстий килим, кудлата підстилка; невеликі шматки підстилки; слизькі доріжки на сходах чи в холах. Простір для руху: тісно розміщені меблі; двері відчиняються всередину. Ванна кімната: слизька ванна; відсутність билець для тримання; низьке сидіння унітазу; шафка розташована під водостічною раковиною. Кухня: крани на плиті розташовані надто високо або ззаду; до шафок і полиць не можна дістати; високий столик. Спальня: низьке ліжко; недостатньо полиць; вузький вхід до туалету; висока вішалка.

ДОСТУПНІСТЬ ДЛЯ ІНВАЛІДНИХ ВІЗКІВ
Модель інвалідного візка, який широко застосовується у Сполучених Штатах, має два великі задні колеса і два передні ролики. Вона потребує простору для розвертання розміром 1.5 х 1.5 метра, який можна зменшити до 0,9 х 1,2 метра при більш лінійному русі.
Якщо людина сидить у візку, її висота зменшується в середньому на третину, ширина збільшується вдвічі, а обсяг діставання руками обмежується лише до 10-20 см позаду колін і стоп.
Переобладнання домашнього середовища не обов'язково передбачає дорогу перебудову. Наприклад, зміною розташування і добиранням відповідних меблів можна поліпшити пересування на візку по кімнаті.
Вхід і вихід. Ширина проїзду повинна становити 1.2 метра. Треба постаратись, щоби на ньому не було піднесень чи заглибин.
Нахил пандуса повинен становити біля 2.5 см на кожних 30 см довжини. Чим крутіший нахил, тим придатнішими є поруччя. Поверхня має бути неслизькою і твердою. Уникайте виступів понад 1.25 см. Застосовуйте площинки для відпочинку розміром 1.5 х 1.5 метра на відстані у 9 метрів.
Ширина дверей повинна становити 80 см або більше. Ручки до дверей мають бути розташовані не вище 90 см над підлогою. Вигнутими ручками легше користуватись, ніж круглими. Усуньте пороги. До нижньої частини дверей можна прикріпити пластинки для штовхання їх ногою.
На сходовій клітці повинні бути помітні попереджувальні знаки. Уникайте слизьких килимових доріжок.
Регулятори світла, штор, протипожежної сигналізації, вікон, виклик невідкладної допомоги слід розташовувати на висоті від 45 до 120 см над підлогою.
У спальні повинно міститись спеціальне обладнання і допоміжні засоби, потрібні для самообслуговування. Пристосуйте висоту ліжка для зручного переміщення на візок. У туалеті повинен бути широкий вхід, низько розташовані поруччя і відкриті полиці.
У кухні має бути вільний простір принаймні 1.2 х 1.2 метра. Найкраще, якщо простір під шафками і тумбами буде достатнім для візка або для ступнів, а саме 23 см у висоту і 15 см у глибину. Тумби можуть мати 54 см у глибину і бути на 82 см вище від підлоги. Найкраще, якщо настільні дошки розміщені на 8-20 см нижче від висоти ліктя. Регулятори газової плитки повинні бути розташовані низько і спереду. Мікрохвильові печі мають деякі переваги і виключають ризик встромлювання руки у гарячу духовку.
Перебудова ванної кімнати обходиться дорого. Найкращий простір для маневрування тут такий самий, як і в кухні. Водостічна раковина повинна бути прикріплена до стіни на висоті біля 78-80 см. Душову кабіну (90 х 90 см) обладнайте кріслом, поруччями і гнучким шлангом для розприскувача води.
Поруччя (висотою 80 см) треба прикріпити біля унітазу. Вішалки для рушників і мильниці не можна використовувати замість поруччя. Для полегшення переміщень і більшої безпеки можна застосовувати лавочки для ванни і підвищені сидіння для унітазу.
Вибір найпридатнішого автомобіля для неповносправної особи залежить від багатьох факторів. Великий дводверний седан дозволяє самостійній людині з параплеґією ефективно переміщатись на візок і з нього та ставити складений візок на заднє сидіння. Особа з квадриплеґією, яка пересувається в електричному візку, сильно скористає з мікроавтобуса з гідравлічним підіймачем.

ЛІТЕРАТУРА


21
КЕРУВАННЯ АВТОМОБІЛЕМ

Завдяки застосуванню досвіду і винахідливості у галузі механіки, пристосувальне керування надало багатьом фізично неповносправним людям можливість безпечно і ефективно керувати автомобілем. Важливу роль у проведенні перевірки може відіграти відповідальний лікар.
Програми обстеження існують при Відділенні автотранспорту і видачі прав штату, з яким можна сконтактуватись. У найбільших реабілітаційних центрах є спеціалізовані програми обстеження.

ПАЦІЄНТ ЯК КАНДИДАТ НА ОБСТЕЖЕННЯ
Лікар може розглядати пацієнта як кандидата на обстеження, беручи до уваги такі вказівки:
1. Пацієнт виявляє бажання керувати машиною, але знеохочується через свої розумові, фізичні чи емоційні обмеження.
2. Стан пацієнта поліпшується або є стабільним, а не погіршується. Якщо його захворювання пов'язане з приступами, то дуже доброю ознакою є позитивне реагування на ліки і відсутність симптомів протягом понад шести місяців. Пацієнт повинен перебувати під регулярною опікою лікаря.
3. Пацієнт відповідально і сумліннно приймає призначені ліки і усвідомлює можливі побічні ефекти.
4. Не зловживає наркотичними речовинами і алкоголем.
5. Пацієнт проявляв відповідальність, збільшуючи свою спроможність самозабезпечення. Наприклад, він справно здійснює відправлення туалетних потреб, догляд за шкірою, пересування в інвалідному візку.
6. Візуально-посторове сприйняття, спілкування, руховий контроль і здатність логічно мислити здаються потенційно відповідними для безпечного керування машиною.
7. Пацієнт діє раціональним і передбачуваним чином, сприймає критику. Не повинні проявлятись словесні вибухи, агресивність, неприязнь чи параноїдальна поведінка. Пацієнт не повинен мати думок про самогубство або недавно вчинити спробу самогубства.
8. Найкраще, якщо родичі підтримують пацієнта і поводяться рішуче.
Лікар повинен скеровувати на обстеження неповносправну людину, яка виявляє палке бажання керувати машиною, але вважається другорядним кандидатом. Однак у скеруванні треба відзначити особливі застереження.

СКЕРУВАННЯ ЛІКАРЯ
Хоча кожна програма передбачає певні процедури і форми обстеження, однак відповідальний лікар, подаючи письмове скерування, може прискорити цей процес. Скерування повинно вміщати виклад думки лікаря про пацієнтову спроможність або потенційну здатність керувати автомобілем. Цей документ може включати таке:
Фізичне порушення: його природа, етіологія, динаміка, наявність деформацій, слабкість, послаблення координації, витривалість. Зір: гострота, поле зору, сканування. Приймання ліків: тип препарату, побічні ефекти, потреба приймання. Функціональні навички: користування милицями, інвалідним візком, переміщення, спритність рук, протези, ортози, витримування сидячого положення, спазми м'язів. Слух: глухота, допоміжний апарат. Спілкування: дизартрія. Психологічні дані: розв'язування завдань, імпульсивність, здатність відволікатись, судження, пам'ять, збентеженість, збудженість, недоброзичливість.

ОБСТЕЖЕННЯ
У більшості програм обстеження водія дуже ретельно переглядається документація, яка стосується кандидата. Проводиться співбесіда. Часто потрібне функціональне обстеження. Може проводитись вибіркова перевірка сили м'язів, амплітуди руху суглобів, витривалості, координації, часу реакції, зору і слуху.
При лабораторному обстеженні може застосовуватись макет автомобільного сидіння і панелі управління. Спостерігають за переміщеннями, здатністю сидіти, маніпуляціями з панеллю управління і спроможністю розв'язувати завдання. Превірка зору може включати гостроту, глибину сприйняття, поле зору, сканування, просторове взаємовідношення і розпізнавання кольорів.
Наступний етап перевірки може проходити в навчальній машині.

ПРИСТОСУВАЛЬНІ ЗАСОБИ
У результаті обстеження можуть порекомендувати користуватись допоміжними засобами або стандартними пристосуваннями, як-от кермом з електроприводом, електричними гальмами, автоматичною коробкою передач. Ручні регулятори можуть бути пристосовані до витягування-натискання, повертання-натискання або натискання під прямим кутом. Кермовий механізм може мати обтічник гвинта або інше прикріплення, як-от плоску ручку, засувку, кистевий захват, потрійний штифт, кільце для керування, манжету, V-подібний захват або клапан. Засоби для переміщення включають ковзальні дошки, гаки, рейки, петлі, ремені або дошки на підлогу. Для гальм, сигналів повороту, перемикання передач і паркування можуть застосовуватись гачки або видовжувачі. Педалі бувають оснащені блоками. Дзеркало може бути широким і мати повне поле огляду. Модифікації сидінь можуть передбачати ремені безпеки, нагрудні підв'язки, або подушку на сидінні.

МІКРОАВТОБУС
Мікроавтобус може ідеально відповідати певним особам з тяжкими неповносправностями, які пересуваються за допомогою інвалідних візків. Підіймачі, гальма інвалідних візків і контрольні панелі, розроблені для електричних візків, сильно поліпшили здатність таких осіб самостійно пересуватись. Хоча купівля мікроавтобуса потребує значних витрат, однак треба зважити як на негайні, так і на довготермінові переваги у пересуванні і в суспільному житті.

ОБСТЕЖЕННЯ НА ДОРОЗІ
Залежно від державних правил і наявності у людини прав водія, переважно їй потрібно мати допуск перед проведенням обстеження і вишколу на дорозі.
Стандартні листки перебігу навчання дають можливість неповносправній людині і оцінювачу отримати об'єктивні дані про наявність прогресу у навичках. Людина, яка пройшла програму вишколу, згодом може перейти до центру перевірки Відділення автотранспорту і видачі прав штату. Фактично всі центри перевірки приймають неповносправних людей і стараються оцінити їх здатність керувати автомобілем. Попередній оцінювач і інструктор можуть надати неоціненну інформацію про можливості неповносправної людини керувати автомобілем.

НЕБЕЗПЕЧНИЙ ВОДІЙ ЯК ПАЦІЄНТ
Поки влада штату чи федеральна влада не звернеться з офіційним запитом, щоби повідомити про небезпечних водіїв, тоді лікар, фізіотерапевт, психолог чи інші працівники служби охорони здоров'я можуть опинитись перед медично-юридичною дилемою, що стосується пацієнта, якого з медичної точки зору оцінено як непридатного для керування автотранспортом. Якщо такий пацієнт виявляє відкриту непокору і висловлює намір керувати автотранспортом, то потрібно діяти відповідно до таких вказівок:
1. Обговоріть медичні чи психологічні обмеження пацієнта з ним самим або його родичами. Це може виявитись важким завданням, якщо справа полягає не стільки в фізичній, скільки в розумовій, емоційній чи психологічній неповносправності. Якщо потрібно, можна пояснити побічний вплив ліків.
2. Отримайте підпис пацієнта або члена його родини, який підтверджує, що таке обговорення відбулось, що було ознайомлено з ризиком і зроблено негативні рекомендації щодо керування автомобілем.
3. У випадку неповносправного пацієнта, на якого родичі не мають впливу, або при існуванні суперечностей в родині лікар повинен надіслати листа (з повідомленням про отримання) до відповідної відповідальної особи у Відділенні автотранспорту штату, крім, можливо, телефонної розмови.
4. Звичайно, завжди треба проявляти розважливість. У будь-якому випадку бажано проконсультуватись зі службовцем медичної асоціації штату або юристом, який спеціалізується на медичному праві.

ЛІТЕРАТУРА


22
КОНСУЛЬТУВАННЯ З ПРОФЕСІЙНИХ ПИТАНЬ

ВСТУП
У звичайній робочій ситуації неповносправна людина опиняється у несприятливому становищі, якщо тільки не відбудуться певні зміни, що дозволять покращити її функціонування. Ця особлива взаємодія між професійними заняттями і неповносправностями лягає в основу консультування з професійних питань.
Перспектива належного вишколу, навчання і працевлаштування залежить від багатьох чинників. Особа з фізичними ураженнями є найвразливішою до негативних тенденцій в економіці і мабуть найменше користає з позитивних тенденцій на ринку праці. Однак серед високопродуктивної робочої сили є багато неповносправних людей.
Помітна і непомітна неповносправності. Помітним неповносправностям властиве явне фізичне пошкодження, допоміжні засоби для ходьби, інвалідні візки та інше спеціальне обладнання. До помітних неповносправностей належить дитячий церебральний параліч і параплеґія внаслідок пошкодження спинного мозку. Натомість при непомітних неповносправностях часто немає очевидних проявів, як-от при цукровому діабеті, хворобах серця, емфіземі, ниркових захворюваннях і епілепсії. Працедавці і працівники схильні занижувати свої сподівання щодо осіб з помітними неповносправностями і завищувати свої сподівання щодо осіб з непомітними неповносправностями. Це не відповідає справжнім робочим можливостям таких осіб.
Фізична неповносправність може мало узгоджуватись з робочими можливостями людини. Наприклад параплеґія внаслідок пошкодження спинного мозку може менш негативно відбитись на праці інженера чи бухгалтера. Натомість ампутація пальця у музиканта може стати фатальною.

ОБСТЕЖЕННЯ
Лікар повинен знати про існування спеціалізованої служби консультування з професійних питань. Ті, хто відвідують консультанта, можуть мати одне з таких порушень: параплеґію чи квадриплеґію, викликану будь-якими причинами (пошкодженням спинного мозку, мієломенінґоцеле); дитячий церебральний параліч; ураження головного мозку; ампутацію; хронічні больові синдроми (шиї, плечей, рук, кистей, спини, ніг, стоп); обмежену серцево-судинну витривалість; судинно-мозкове ураження; прогресуючі порушення (розсіяний склероз, паркінсонізм, м'язову дистрофію).
Як інструкцію для класифікації спроможності людини застосована шкала фізичної роботи. Для сидячої роботи потрібно піднімати 4.5 кг ваги, легкої роботи - 9.0 кг, середньої роботи - 22.7 кг, важкої роботи - 45.5 кг і дуже важкої роботи - понад 45.5 кг. Кожному рівневі роботи відповідає різна інтенсивність сидіння, стояння, ходьби, перенесення, віштовхування, підтягування, нагинання і сходження на підвищення. Лікар таким чином може визначити робочі можливості пацієнта. При прийманні пацієнта потрібна виписка з його історії хвороби і результат фізичного обстеження. Консультантом з професійних питань може бути керуючий справами або радник з Відділу професійної реабілітації штату, Відділу праці і промисловості штату, Центру загальної реабілітації або фахівець, що практикує приватно. Консультування з професійних питань може також відбуватись при школах, коледжах, центрах технічної підготовки і університетах.
Основне обстеження включає докладну співбесіду і відповідну перевірку інтересів, здобутків, схильностей і особистих рис. Облік інтересів порівнює тип зацікавлень даної особи з загальними або характерними для окремої групи населення інтересами. Це не слід використовувати для передбачення результативності праці. Прикладами перевірки інтересів є Облік інтересів за Стронґом-Кемпбеллом (Strong-Campbell Interest Inventory), Облік інтересів для визначення кар'єри (Career Assessment Inventory), Міннесотський облік професійних інтересів (Minnesota Vocational Interest Inventory) і Огляд трудових інтересів за Кудером (Kuder Occupational Interest Survey).
Перевірка схильностей оцінює здатності особи в певних галузях знань, що представяє Загальний комплекс перевірки схильностей (General Aptitude Test Battery), Диференційна перевірка схильностей (Differential Aptitude Test), Основні розумові здібності (SRA Primary Mental Abilities), Панель Пердью зі штифтами (Purdue Peg Board), Міннесотський канцелярський тест (Minnesota Clerical Test), Тест на засвоєння механіки (Test of Mechаnical Comprehension).
Перевірка особистих рис може виявляти чіткі типи поведінки, які
або сприяють, або протидіють професійним здобуткам. Прикладами цього є Міннесотcьке поетапне обстеження особистості (Minnnesota Multiphasic Personality Inventory - ММРІ), Схема особистих пріoритетів Едвардса (Edwards Personal Preference Schedule), Опитування за шістнадцятьма факторами особистості (Sixteen Personality Factors Questionnaire), Каліфорнійська психологічна перевірка (California Psycological Inventory).
Консультант з професійних питань може порекомендувати подальшу перевірку з боку соціального керівника, клінічного психолога, логопеда, працетерапевта чи фізіотерапевта. Також може знадобитись консультація реабілітолога, невропатолога, хірурга-ортопеда, кардіолога, пульмонолога, ревматолога і нефролога.

ТЕРАПІЯ
Цілі консультування з професійних питань такі: оцінити реабілітаційні можливості особи; скеровувати людину у вивченні і виборі професії; допомогти в приготуванні, вишколі і розміщенні на роботі, посприяти зберегти роботу.
Місце для роботи або пробна робоча програма може надаватись у деяких міських медичних чи реабілітаційних центрах. При цьому імітується робоче оточення, щоби оцінити здатність людини виконувати працю.
Робочий притулок призначений для кращого обстеження і вишколу неповносправних людей в реальній робочій обстановці. Тут можна проходити вишкіл для отримання роботи поза притулком. Така програма може передбачати як вишкіл, так і постійну працю в одному приміщенні. Придатність людини до виконуваної праці, її здібності, фізичні спроможності і потреби продуктивності є різними. Часто робочі притулки служать для певної категорії неповносправних як-от для сліпих, глухих, розумово відсталих, тих, хто страждає на дитячий церебральний параліч чи травматичне ураження головного мозку.
Основний недолік американських професійних програм для неповносправних осіб - це незаохоченість до роботи. Пов'язані з інвалідністю кошти можуть стягуватись, як тільки людина знайде оплачувану працю і її прибуток перевищить встановлений рівень загального особистого прибутку. Втрати можуть включати загальне страхування, яке надається державою. Інші серйозні проблеми пов'язані з забезпеченням відповідним житлом, громадським транспортом і послугами помічників.
У кожному штаті є відділення професійної реабілітації, яке фінансується федеральною владою з метою надання неповносправним людям послуг з професійних питань. Вікова відповідність становить 18-62 років. Послуги включають обстеження, консультування, навчання, вишкіл, реабілітацію і психологічну терапію. Певні послуги можуть надаватись в безпосередній близькості до приміщень відділень професійної реабілітації або замовлятись у інших відомств чи фахівців, що практикують у цій громаді. Детальні правила, приписи і обсяги фінансування відрізняються у різних штатах. Щоби бути прийнятим у найближчому Відділенні професійної реабілітації, потрібно мати скерування від лікаря.
Консультант чи керуючий справами можуть бути приписаними до певної соби. Часто розробляється індивідуальний письмовий план реабілітації, який базується на особливостях неповносправної особи, рівневі самостійності і великих можливостях реабілітації. Пацієнтового основного лікаря часто просять надати відповідну документацію і пояснення професійних спроможностей особи.
Програми компенсації робітникам часто фінансуються владою штату чи федеральною владою і поширюються на тих, хто отримав ураження, пов'язані з роботою. Наприклад, при набутому внаслідок фізичної роботи гострому чи хронічному болю в попереку, який робить людину непрацездатною, у більшості випадків вона може скористатись з такої програми.
Програма компенсації робітникам відрізняється від програми, яка діє при відділенні професійної реабілітації тим, що у першому випадку виплачуються грошові компенсації і винагороди при певних неповносправностях (часткових/повних, тимчасових/постійних). Лікар може посприяти тому, щоби пацієнта було прийнято, подаючи лист-скерування, який змальовує ступінь неповносправності і прогноз. Судові слухання можуть включати формальні свідчення або письмові подання лікаря щодо оцінки ступеню неповносправності і прогнозу.
Програми приватного сектору спонсоруються великими страховими компаніями, які здійснюють страхування працедавців. Ці програми нагадують програми Відділу праці і промисловості штату. Основний лікар може дати скерування на обстеження і консультацію до платного консультанта з професійних питань. У багатьох планах страхування працедавців і в стратегіях страхування здоров'я бракує послуг з професійних питань.

ЛІТЕРАТУРА


23
СТАТЕВИЙ РОЗЛАД

Статевий розлад - це втрата статевої функції, порівняно з попереднім або очікуваним рівнем, із-за фізичного пошкодження.
Фізіологічна дисфункція переважно викликана розривом нервових шляхів. У результаті може наступити припинення ерекції, змащування, еякуляції або витікання сперми.
Механічна дисфункція може виникнути через позиційні труднощі, як-от при артриті, спастичності, в'ялості м'язів і хронічному болю; через недостатню рухливість, як-от при пошкодженні спинного мозку, дитячому церебральному паралічу і ураженні головного мозку; і через допоміжні пристрої, наприклад катетери, дренажні мішечки, натільні жилети, які перешкоджають статевій діяльності.
Соціальна дисфункція включає погане статево-суспільне вміння приваблювати партнера, а також нездорове ставлення суспільства до статевого життя неповносправних людей.
Психологічна дисфункція - це неспроможність неповносправної людини чи її партнера сприйняти зміни статевої функції, викликані неповносправністю.

ТЕРАПІЯ ПСИХОЛОГІЧНОГО ПОРУШЕННЯ
Втрата ерекції і змащування
Ця втрата часто спостерігається при таких неповносправностях, як пошкодження спинного мозку і мієломенінґоцеле, що вражають функціонування верхньої і нижньої частини моторних нейронів. Ерекція може наступати рефлекторно із-за стимуляції пеніса при дотиканні або із-за збудників психогенного походження, як-от уявні фантазії, очікування і зорові образи. Дев'яносто відсотків пошкоджень верхньої частини моторних нейронів супроводжуються адекватними рефлекторними ерекціями. У двадцяти відсотків пацієнтів з пошкодженням нижньої частини моторних нейронів на рівні Т12 і нижче наявні короткочасні ерекції, які мають психічну природу.
А. Терапія порушень змащування у жінок передбачає застосування водорозчинного гелю (наприклад К-У гелю).
Б. Терапія порушень ерекції може включати використання ґумового кільця чи презерватива, які натягуються но основу пеніса. Цим зменшується відплив венозної крові і посилюється ерекція. Партнерка може "вставити" напівнабряклий пеніс собі в піхву. Їй варто спробувати поліпшити приплив крові до пеніса, виконуючи "доїння", за допомогою вагінальних м'язів.
В. Терапія при відсутності ерекції не вимагає жодного особливого втручання, якщо партнерку і неповносправного мужчину задовільняє застосування рук, рота чи інших форм стимуляції. Якщо такі статеві зносини успішні і один або обидва партнери відчувають насолоду з додаткової стимуляції ерекції, то у пеніс можна ввести імплантат. Операцію слід попередньо обговорити, щоби усунути невідповідні сподівання. Не варто очікувати, що завдяки імплантату вдастся відновити невдалі зносини.
Загалом є два варіанти; у печеристе тіло пеніса можна припасувати силастиковий протез (Small Carion), чим забезпечується постійна неповна ерекція. Це створює певну проблему для тих, хто здатний ходити, але є непомітним, коли пацієнт сидить у інвалідному візку. Протез мусить бути добре припасованим, щоби не допустити серйозних ускладнень, пов'язаних з виставанням із фасції і виникненням інфекції.
Інший варіант становить надувний протез (Scott). Це пара надувних трубок, які фактично заміняють печеристе тіло. З резервуару, який знаходиться у черевній стінці, ці трубки заповнюються через клапани у мошонці. Використання цього засобу обмежене через можливість механічного пошкодження, велику тривалість операції і високу вартість.

Втрата еякуляції
Еякуляцію можна визначити як сильне ритмічне випорскування сперми з уретри, що контролюється 2-, 3- і 4-м крижовими сеґментами хребта. Така втрата може мати місце при пошкодженні спинного мозку, розсіяному склерозі, поліневропатії та інших захворюваннях, що приводять до неповносправності. Лише у 1-5% пацієнтів-спінальників з ураженням верхніх моторних нейронів наявна еякуляція. Еякуляції не буває у пацієнтів з ураженням нижніх моторних нейронів в ділянці 2-, 3- і 4-го крижових сеґментів. Трапляється зворотна еякуляція до сечового міхура.
Психологічної терапії не існує. Однак з пацієнтом слід обговорити можливість соціального пристосування до втрати еякуляції.

Втрата витікання
Витікання (емісія) визначається як поступання до уретри сім’я і сперми з сім'явиносної протоки, сім'яних пухирців і простати, що контролюється симпатичними нейронами нижньої частини грудного відділу хребта.
Втрата витікання може спостерігатись при пошкодженні спинного мозку, розсіяному склерозі і поліневропатії. Невідомо, наскільки поширене це порушення при інших захворюваннях. При пошкодженні верхніх моторних нейронів виділяється приблизно 1-3% сім'я. При пошкоженні нижніх моторних нейронів у середньому виділяється 15-25% сім'я.
Способи лікування невідомі. З пацієнтом слід обговорити можливості соціального пристосування до втрати витікання.

Втрата плодючості
У жінок відновлення нормальної овуляції переважно відбувається через 1-6 місяців після гострого ураження. При більшості захворювань, які приводять до неповносправності, плодючість зберігається. Залежно від соціального становища, лікар чи асистент можуть проконсультувати щодо контролювання вагітності. Більшість нефахівців висловлюють здивування, коли дізнаються, що фізично неповносправні жінки можуть зачинати і виношувати дутей.
Частка плодючих чоловіків при повних і неповних ураженнях спинного мозку становить лише 5%. Порушується регулювання температури і кровопостачання яєчок, хоча гіпофізарно-тестикулярна взаємодія переважно залишається нормальною. Об'єми еякуляції і витікання незначні. Статеві стосунки відбуваються рідко.
Зараз не існує терапевтичних засобів проти безпліддя у чоловіків, викликаного пошкодженням спинного мозку. Проводились досліди щодо електричного стимулювання еякуляції, але не розроблено жодного способу втручання.

ТЕРАПІЯ МЕХАНІЧНОЇ ДИСФУНКЦІЇ
Постійні катетери. У неповносправної жінки катетером з сечового міхура можна нехтувати. У неповносправного мужчини катетер можна вигнути і накрити добре змащеним презервативом.
Труднощі з положенням тіла. Для неповносправної людини з артритом або згинальними контрактурами кульшового суглобу найкращим може виявитись положення на боці з введенням пеніса ззаду. Для пацієнтів із сильною привідною спастичністю або перехрещенням стегон буває необхідно використовувати валик між колінами.

АВТОНОМНА ДИСРЕФЛЕКСІЯ
У пацієнтів із пошкодженням спинного мозку на рівні Т4-6 і вище оргазм може викликати слабкий приступ гіперрефлексії. Неповносправна люлина повинна піднятись у сидяче положення і поступово розслабитись. Такі приступи майже завжди минають самі і переважно не становлять загрози підвищення тиску.

ВПЛИВ МЕДИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ
Медичні препарати можуть посилювати ураження фізіологічних функцій. Феноксибензамін-гідрохлорид (дибензилін) може викликати розслабленння шийки сечового міхура і зворотню еякуляцію. Пропантеїн-бромід (про-бантин) може погіршувати ерекцію і змащування. Антидепресанти і препарати проти підвищеного тиску можуть послаблювати статеві реакції.

ФІЗІОЛОГІЧНА І СОЦІАЛЬНА АДАПТАЦІЯ
Суспільство ставиться до неповносправної людини як до недостатньо статево спроможної і недостатньо розумної. Люди неохоче "мають з нею справу" частково через поширені у суспільстві міфи і забобони. Структурні перешкоди пасивно можуть спричинити знеохочення до спілкування і підбирання партнера. Щоби перебороти ці соціальні труднощі, неповносправна людина повинна мати надзвичайні сексуально-товариські здібності.
Людина, яка раніше була здоровою, після того, як стає неповносправною, цілковито змінює своє уявлення про тіло і статеве життя. Втрата фізичних спроможностей переважно супроводжується озлобленням і депресією та може зумовити втрату статевої впевненості і самооцінки. Страх перед невдалими статевими стосунками часто приводить до подальшого зниження статевої активності.
Терапія повинна скеровуватись на розуміння фізіологічної неповносправності, знімання озлоблення і депресії, заохочення до освоєння статевих можливостей і, якщо це можливо, консультування щодо спеціальних навичок у статевому житті.
Після нещодавно набутої неповносправності, між статевими партнерами часто втрачається взаємозв'язок, оскільки суттєво змінюється фізіологія, відчуття і рухи людини. Часто буває дуже корисно проконсультувати партнерів, щоби допомогти їм конструктивно, відверто і чуйно ставитись до статевих проблем. Наприклад, можна сказати: "Я б хотів/хотіла, щоби ти торкнувся/торкнулася до мене ось тут", замість "Ти не так до мене торкаєшся" або "Ти мав/мала б торкатись до мене не там".
Неповносправний партнер під час статевих зносин може відігравати пасивнішу роль. Треба рішуче визнати, що жіночість чи мужність - цілком відмінні сексуальні поняття, які не повинні залежати від фізичної активності мужчини чи жінки під час статевих зносин.
Статеві партнери повинні випробовувати інші ерогенні зони, крім статевих органів, особливо, якщо в паховій ділянці втрачено чутливість. Багато неповносправних пацієнтів розповідають про "психічні оргазми", від яких вони відчували задоволення чи "статеве піднесенння", що нагадує розрядку після статевого акту чи відпруження, яке вони переживали перед ураженням чи хворобою. Зокрема, неповносправні мужчини менш впевнено себе почувають при втраті чутливості статевих органів, а тому потрібно, щоби вони пройшли відповідну консультацію.
Цілком інша сукупність відчуттів буває у дорослої людини, яка неповносправна від народження або з раннього дитинства. Література з цього питання дуже бідна і часто базується на чисто особистому чи анекдотичному досвіді. Суспільний розвиток такої особи може відставати від її хронологічного віку. Залежно від природи неповносправності, у людини може бути дуже малий або цілком відсутній досвід "нормального" статевого розвитку. Однак у багатьох програмах надаються основні навички, що стосуються дорослих з вродженою чи набутою в дитинстві неповносправністю.
Серйозне і відповідальне консультування неповносправних осіб базується на особливому досвіді, практикуванні і знаннях. Потрібно зрозуміти патогенез, анатомію, фізіологію та історію розвитку конкретної неповносправності. Консультант повинен почуватись вільно і зручно, обговорюючи статеві питання і вживаючи відповідні терміни. Він повинен добре розумітись на людських почуттях і допомагати іншим висловлюватись. Консультант повинен рахуватись із системою поглядів неповносправної людини, а не нав'язувати свою.
Пропонуються такі вказівки для роботи з неповносправними людьми:
1. Функціональні стосунки не забезпечуються самим лише функціонуванням статевих органів.
2. Невтримання сечі не означає невтримання статевих виділень.
3. Відсутність чутливості не означає відсутності відчуттів.
4. Неспроможність рухатись не означає неспроможності робити приємність і її відчувати.
5. Наявність деформацій не означає відсутності бажання.
6. Неспроможність у виконанні не означає неспроможності насолоджуватись.
7. Втрата статевих органів не означає втрати сексуальності.
8. Статевий розлад це не одне й те ж, що й особиста невідповідність.
Успішне консультування базується на відвертих, безпосередніх, чуйних, сприятливих взаєминах між неповносправною особою та її статевим партнером чи партнеркою. Основною метою при консультуванні повинно бути ефективне спілкування між партнерами.
Якщо неповносправні особи розшукують професійно вишколених консультантів, то для цього найкраще підходять служби планування родини, клініки психічного оздоровлення і програми з реабілітаційної медицини. Такі фахівці можуть бути лікарями, медсестрами, соціальними працівниками, психологами або іншими професіоналами, обізнаними з фізичними неповносправностями.

ЛІТЕРАТУРА


24
ПРИЗНАЧАННЯ ТЕРАПІЇ

Фізіотерапія і працетерапія можуть призначатись лікарем. У багатьох штатах законом вимагається, щоби терапевт отримав від лікаря письмове призначення, щоби офіційно розпочати терапевтичні заходи.
Лікар повинен вважати призначання терапії за форму спілкування. Якщо таке призначення буде нечітким, то це зумовить невдале обґрунтування клінічної терапії. Однак надто детальне призначення може бути надмірно жорстким, що ставить під сумнів розсудливість, досвід і навички терапевта.

ОСНОВНА ФОРМА
Усі призначення повинні містити ім'я пацієнта; конкретний діагноз, стан чи проблему; застереження, якщо такі є; тривалість і частоту лікування; а також тип конкретного терапевтичного заходу з вказанням анатомічної ділянки, ураженої функції і допоміжних засобів.
Будьте прагматичними і пам'ятайте про мету терапії. Якщо Ви сумніваєтесь, щодо змісту призначення, обговоріть це з терапевтом чи терапевтами.
Застосовуйте терапію розважливо. Наприклад уникайте призначення чотирьох різних нагрівальних процедур під час кожного терапевтичного комплексу при лікуванні одного м'язово-скелетного порушення.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Тривалість лікування
Слідкуйте за наявністю прогресу у лікуванні. Перевіряйте пацієнтів кожних 1-2 тижні. При ефективній терапії повинно спостерігатись об'єктивне поліпшення. Якщо поліпшення припиняється, застосуйте легку домашню програму, яка на думку лікаря і терапевта має істотні шанси на успіх.
При підтримувальній терапії, яка базується на домашній програмі, варто проводити повторні перевірки кожних 1-2 місяці для спостереження за змінами стану пацієнта.
Довготермінові призначення терапії слід поновлювати кожних 3-6 місяців.

Терапевтичні вправи
Вкажіть, чи вправа повинна бути пасивною, виконуватись з чиєюсь допомогою чи цілком активно. Відзначте, чи вправа має передбачати зростаючу протидію, повторення чи остаточну втому. Вкажіть основні групи м'язів і суглоби.

Пересування
Призначайте тренування ходьби з застосуванням протезів, ортозів чи допоміжних засобів, як-от опорних палрк, милиць і ходуль.
Рекомендуйте вправлятись у безпечному пересування до/з інвалідного візка, тривалому сидінні та їзді у візку. Уточніть місце дії (наприклад, вдома, у спальні, у кімнаті відпочинку на роботі або в сімейному автомобілі).
Призначте перевірку будівельних перешкод і техніки безпеки вдома.

Самообслуговування
Конкретизуйте навичку з самообслуговування (одягання, роздягання, догляд за зовнішнім виглядом, гігієна, відправляння туалетних потреб). Уникайте вживання вислову "побутова діяльність", що включає багато видів діяльності, якими пацієнт займається впродовж усього дня.
Призначте обстеження або освоєння вживання індивідуально підібраних ортозів і протезів. Призначте спеціальну стандартизовану перевірку функціонування кисті і зорового сприймання.

ПЕРЕЛІК
У багатьох відділеннях фізіо- і працетерапії віддають перевагу призначенням з переліками, оскільки вони нагадують лікареві про різноманітність конкретних терапевтичних заходів. Однак, при застосуванні переліків, їх треба доповнювати описами, укладеними тим лікарем, який написав призначення. Переліки не повинні заміняти пряме критичне обговорення між лікарем і терапевтом чи терапевтами.

ПРИКЛАД
Призначення може бути написане на стандартному лікарському бланку або листку паперу: "Д-з: болючий лівий кульшовий суглоб внаслідок дегенеративної хвороби суглобів. Rр: 1 - ультразвук у трьох ділянках на лівому стегні по 5-10 хвилин за сеанс, 2 - ізометричні вправи на чотириголові і сідничі м'язи, 3 - навчити пацієнта користуватись опорною палкою в правій руці. Сеанси - 3 рази на тиждень протягом 2-х тижнів."
На призначенні повинні бути надруковані прізвище, адреса і номер телефону лікаря, який написав призначення. Також можна написати, коли б лікар хотів знову оглянути хворого.

Прізвище пацієнта_______________________Дата________
Діагноз__________________________________________
Застереження______________________________________
Мета____________________________________________
Виклад:




Пацієнт повинен з'явитись до мене на перевірку через______тижні.
Д-р__________________
Прізвище лікаря
Робоча адреса і телефон

Малюнок 24-1. Зразок призначення для терапевтичних заходів.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:38

ФІЗІОТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАХОДИ

ТЕРАПІЯ НАЙПОШИРЕНІШИХ КЛІНІЧНИХ ПОРУШЕНЬ
Дегенеративна хвороба суглобів
Поверхневим нагріванням можна зняти біль, спричинений спазмом м'язів. Статичним розтягуванням, проведеним відразу після прогрівання ультразвуком, можна полегшити контрактури суглобів. Парафіновими ваннами і розроблянням амплітуди руху суглобів можна зменшити біль і скутість кисті.

Ревматоїдний артрит
При активному перебігу хвороби, легким поверхневим нагріванням можна зменшити біль, скутість і спазм м'язів. Поверхневе нагрівання багатьох суглобів можна здійснити за допомогою вируючого водного пристрою і резервуару Габбарда.
При неактивному перебігу хвороби, терапія контрактур і скутості кистей може проводитись у такий самий спосіб, як і при хронічній дегенеративній хворобі суглобів.

Плечовий бурсит
Біль і спазм м'язів при гострій стадії хвороби можна полегшити за допомогою поверхневого нагрівання. Контрактура суглоба, кальцитовий бурсит і тендиніт при активних чи хронічних стадіях можна лікувати ультразвуком і статичним розтягом.

Контрактури, спричинені імобілізацією
Скуту суглобову сумку потрібно прогрівати ультразвуком і відразу після цього провести тривалий статичний розтяг. Глибоке нагрівання м'яза, який зазнав контрактури, найкраще здійснювати за допомогою низькочастотної мікро- чи короткохвильової діатермії. Якщо контрактура спричинена осифікуючим міозитом, то потрібно проконсультуватись з ортопедом чи фізіотерапевтом.

Травма суглоба
При гострих м'язових спазмах, викликаних травмою, прикладання льоду на 12-24 години може ефективно послабити коровотечу, біль і набряк. Через 48-72 години поверхневим нагріванням можна прискорити розсмоктування крововиливу і набряку.

Біль у попереку
Обробка теплом чи холодом може послабити біль і спазм м'язів і тим самим посприяти більшій амплітуді руху суглобів, витягуванню та імобілізації хребта. Якщо пацієнт видужує після ламінектомії, то ультразвук слід застосовувати дуже обережно; треба зменшити його інтенсивність. Протипоказаним є застосування ультразвуку при гострому втручанні з приводу болю у попереку при підозрі на вип'ячування міжхребцевого диску. Оскільки короткохвильова діатермія здатна розігрівати обширну ділянку м'язу, то їй часто віддають перевагу, замість ультразвуку. У деяких клініках у таких випадках можуть запропонувати мікрохвильову діатермію.

ОБРОБКА ХОЛОДОМ
Охолодження окремої ділянки тіла знижує кровообіг, розтяг колагену і рівень метаболізму. Охолодження сильно зменшує запальну реакцію і місцевий набряк. Як і при застосування тепла, охолодження може зменшувати біль, розслабляти м'язи і знижувати спастичність.

Показання
Терапевтичний ефект охолодження є короткочасним і триває від кількох хвилин до кількох годин. Охолодження слід застосовувати у поєднанні з іншими видами лікування для:
1. Зниження болю, спазму м'язів чи спастичності.
2. Зменшення набряку і крововиливу при травмі і гострих запальних реакціях.
3. Сприяння скороченню м'язів при деяких формах нейрогенної слабкості.

Показання
Охолодження протипоказане при наявності ішемії чи місцевому порушенні кровообігу у тканині. Пацієнти, чутливі до охолодження, як-от при синдромі Рейно, кріоґлобулінемії, пароксизмальній переохолоджувальній гемоґлобінурії і виразній реакції на холодне притискання, повинні уникати обробки холодом.

Обладнання
Обладнання є простим: пакети, наповнені подрібненим льодом, пакети з замороженим гелем або ванночки з льодяною водою. В міру того, як охолоджувач тане, його потрібно заміняти.

Призначення
Поверхневі тканини переважно достатньо занурити у льодяну воду на 10-30 хвилин. Для тканин, що розташовані глибше, необхідний час становить 60 хвилин і більше. Передавання холоду через ізолюючий поверхневий шар, який прикриває глибинну тканину, протидіє нагріванню останньої. Льодяне масажування не охолоджує поверхневих чи глибинних тканин, а застосовується для сприяння повторному тренуванню і контролюванню м'язів. Застосування охолодження для знімання спастичності чи для покращеня нервово-м'язової діяльності повинно проводитись кваліфікованим фізіо- чи працетерапевтом. Натомість лікар найчастіше застосовує охолодження при лікуванні набряканння, кровотечі і болю, спричинених місцевою травмою тканини.

ГІДРОТЕРАПІЯ
Гідротерапія - це зовнішнє застосування води для лікування захворювань. Існує три різновиди гідротерапевтичних процедур: обробка хімічними речовинами з антисептичним розчином йоду, механічне розминання і поверхневе нагрівання.

Обладнання
Ванна з вируючою водою - це невелика посудина, що дозволяє на одночасне занурення однієї або двох кінцівок. Резервуар Габбарда значно більший і розрахований на повне занурення кінцівок або всього тіла по шию. Встановлення цих посудин і робота з ними обходяться дорого.
Плавальний басейн з підігрітою до 30.0-32.2о С водою надає можливість контролювати терапевтичні вправи, які неповносправній особі було б важко виконувати в мілкій воді. Адаптовані водні види спорту користуються широкою популярністю при проведенні дозвілля.
Уотер-пік (Water-Pik) - це пристрій, що ефективно очищає належки та інші некротичні рани від відмерлих решток. В інших випадках посудина з вируючою водою, резервуар Габбарда і глибока ванна для купання, обладнана мішалкою, можуть служити досконалим засобом для ретельної, інтенсивної гідротерапії обширної некротичної рани.

Призначення
Температурні параметри є такі:
1. Ванна з вируючою водою: 37.8-38.9о С для ніг і 37.8-40.6о С для верхніх кінцівок. При зануренні окремої кінцівки застосовується температура до 43.3-46.0о С. Ділянку тіла можна занурювати на 20-30 хвилин 3 рази в день.
2. Резервуар Габбарда: 36.7-37.2о С при легкому нагріванні та 37.8-38.9о С при інтенсивному нагріванні, що включає занурення всього тіла. У людей похилого віку або пацієнтів з порушеним функціонуванням серцево-судинної системи треба контролювати основні життєві показники. За таким пацієнтом потрібно ретельно наглядати, якщо тіло повністю занурене і температура води є високою. Ця температура не повинна перевищувати 38.9-39.4о С.
3. Плавальний басейн: 30.0-32.2о С для терапевтичних вправ з пацієнтами з артритом чи спастичністю.
4. Тонкий струмінь під напором: вода літньої або кімнатної температури.

Застереження
За пацієнтами з серцево-судинними порушеннями, які знаходяться у резервуарі Габбарда, що підігрівається, потрібно пильно спостерігати. Внутрішня температура тіла, частота пульсу, а також серцево-судинні потреби можуть суттєво зростати. Може з'явитись серцева недостатність чи аритмія. Пацієнтів з групи високого ризику не можна залишати без нагляду.
Обладнання повинно бути дуже докладно почищене антисептичним розчином. Треба беззастережно дотримуватись всіх правил охорони здоров'я. Більша частина такого обладнання застосовується в лікарняній і клінічній практиці і зазнає строгих оперативних заходів і обробки.
Виписане лікарем призначення повинно містити відомості про будь-які можливі застереження стосовно лікування пацієнта. Потрібно відзначити наявність застійної серцевої недостатності, остеопорозу, приступів та інші відповідні дані. Треба звернутись до терапевта, щоби той стежив за тиском крові, частотою пульсу, частотою дихання і психічним станом деяких пацієнтів. Лікар може побажати з'ясувати рівень нагляду за безпекою водних процедур та можливість надання невідкладної допомоги в разі потреби.
Щоби уникнути випадкових опіків, термостати у домашніх газових чи електричних нагрівачах повинні бути виставлені на температуру 49.0-52.0о С чи нижче. Глибокі опіки можуть настати через 10-20 хвилин. Неповносправні люди вразливіші на такі пошкодження, тому потрібно прийняти застережні заходи.

ТЕПЛОВІ ПРОЦЕДУРИ
Тепло збільшує місцевий кровообіг, розтяг колагену і рівень метаболізму. Тепло різко посилює запальну реакцію і набрякання тканин. Оскільки при нагріванні больовий поріг знижується, отже біль зменшується. Тепло розслаблює м'язи і знімає спастичність.

Загальні показання
Терапевтичний ефект нагрівання короткочасний і триває від кількох хвилин до кількох годин. Його слід вживати у поєднанні з іншими заходами.
Нагріванням можна зменшити біль, спазми м'язів чи спастичність. Поєднуючи нагрівання зі статичним розтягуванням можна зменшити контрактури. Нагрівання може посприяти розсмоктуванню набряку і ексудату при запаленні, а також може полегшити скутість суглобів.

Протипоказання
Остерігайтесь застосовувати нагрівання при лікуванні пацієнтів з геморагічним діатезом (наприклад при гемофілійному суглобі, який активно кровоточить); гострою травмою, включно з розтягненням суглобів і забоями; злоякісними пухлинами, зокрема, якщо вони захоплюють тканину, яка піддаєтся нагріванню; ішемічною тканиною; і активними запальними станами, як-от гострий, активний ревматоїдний артрит. Деякі процедури з глибокого прогрівання можуть бути протипоказаними при наявності металевого протезу, як-от імплантованого кульшового суглоба. Пацієнт у стані коми, при наявності паралічу, при нечутливості шкіри або при повному ослабленні зазнає високого ризику термічного ураження.

Поверхневе і глибоке нагрівання
Поверхневе нагрівання охоплює шкіру і підшкірні шари. Глибоке прогрівання охоплює м'язи і суглобову сумку. При правильному застосуванні глибокого прогрівання, поверхнева тканина назагал не нагрівається.
Терапевтичний ефект нагрівання досягається, коли тканина, яку треба нагріти, отримує максимальну кількість тепла. Терапевтичний ефект може наступати, якщо джерело нагрівання є вологим, сухим або тепло поступає від лампи. На жаль, не існує точного вимірювання дози теплових лікувальних процедур. Різні джерела нагрівання можуть істотно відрізнятись за своєю ефективністю, простотою застосування, застереженнями і побічними ефектами.

Типи джерел тепла
Поверхневе нагрівання: нагрівальна лампа, електрична грілка, пляшка з гарячою водою, гарячі пакети і парафінова ванна. Глибоке прогрівання: ультразвукове, короткохвильове і мікрохвильове.

Поверхневе нагрівання
Застосування протягом 20-30-и хвилин двічі на день переважно є достатнім, а частіші сеанси не дають додаткового позитивного ефекту. Оскільки джерело нагрівання може накривати уражену ділянку тіла, легко можуть виникнути опіки. Порушення чутливості чи кровообігу можуть стати передумовою тяжких опіків.

Нагрівальні лампи (звичайна освітлювальна лампа, лампа з вольфрамовою ниткою розжарення, вулецева лампа, ртутна лампа)
Нагрівальні лампи мають дуже обмежене терапевтичне застосування і найчастіше призначаються для підсушування вологи і виділень на пораненнях шкіри. Вони прості у використанні і можуть застосовуватись вдома.
Призначення: 100-150-ватна лампа на відстані 35-75 см від шкіри. Нагрівати протягом 20-30-и хвилин двічі на день. Концентруйте тепло, помістивши алюмінієву фольгу довкола лампи або всередині рефлектора.
Застереження: Порадьте пацієнтові надійно закріпити лампу, щоби вона не впала на шкіру. Порекомендуйте, щоби пацієнт або помічник торкались до ділянки шкіри, яка нагрівається, і спостерігали за нею, особливо при лікуванні нечутливих уражень.

Електрична грілка
Електрична грілка може допомогти у випадку незначного розтягу гомілково-стопного суглобу або при інших неважких м'язово-скелетних травмах. При цьому може зменшитись біль і посилитись місцевий кровообіг. Це простий засіб, який можна застосовувати вдома. Однак при потребі довготривалого нагрівання виникає загроза опіків із-за недогляду, зокрема, якщо пацієнт лежить зверху на грілці.
Поміщайте ту частину тіла, яку треба нагрівати, під, а не на грілку на 20-30 хвилин через кожних 4-12 годин. Остерігайтесь виставляти термостат на високу температуру і попередьте пацієнта, що не можна лягати зверху на грілку.

Пляшка з гарячою водою
Клінічні показання подібні, як і в електричної грілки. Оскільки вода швидко вистигає у такій ємкості, отже тепло втримується недовго. Однак, все-таки бувають опіки від гарячої пляшки або від протікання з неї кип'ятку.
Воду можна нагрівати до 65,6о С, що часто є верхнею межею для скляних ємкостей. Мїж шкірою і пляшкою кладуть від трьох до шести купальних рушників. Нагрівання триває 20-30 хвилин двічі на день. Частину тіла, яку потрібно нагрівати, поміщають під пляшку і рушники. В міру вистигання пляшки, можна знімати по одному шару.
Застереження. Не прикладайте пляшку безпосередньо до шкіри, якщо її температуру не можна витримати на дотик.

Гарячий рушник
Показання подібні, як і в електричної грілки. Застосовується вкрай обмежено і в більшості випадків не рекомендується. Рушник треба змочити у гарячій воді і викрутити зайву воду. Терапевтичний час нагрівання становить лише 5 хвилин, оскільки рушник швидко віддає тепло. Тому, коли рушник вистигає настільки, що його можна легко брати в руки, дія нагрівання перестає бути лікувальною.

Контрастні ванни
Якщо уражені артритом пальці рук, кисті, ступні і кісточки почергово занурювати в гарячу і холодну воду, це викликає геперемію у скутих, болісних суглобах і може ефективно послаблювати симптоми. Треба застосовувати температуру в 40.6о - 43.4о С для гарячої води і 15.0о - 20.0о С для холодної води.
Сеанс починається з 10-хвилинного занурювання уражених суглобів у гарячу воду, після чого наступає 1-хвилинне холодне занурювання. Потім пацієнт знову повертається на 4 хвилини до гарячої води, після чого на одну хвилину до холодної. Ці купелі у співвідношенні 4:1 тривають до завершення 30-хвилинного лікувального сеансу.

Водоутримуючі пакети
Ці пакети - це силікагель, вміщений у матерію. Вони застосовуються подібно, як електрогрілка. Більшість фізіотерапевтів вживають водоутримуючі пакети, якщо у призначенні написано "гарячі пакети". Це пакети багаторазового вжитку, які не потребують викручування з них гарячої води. Їх можна застосовувати вдома.
Найчастіше використовуються пакети розміром 50 х 50 см, що вкривають відносно невелику ділянку, як-от поперек чи гомілково-стопний суглоб. Температура пакетів досягає 71.1-79.4о С.
Між водоутримуючим пакетом і шкірою треба покласти декілька рушників або шарів махрової тканини. Тіло повинно знаходитись під пакетом. Прикладання триває 20-30 хвилин двічі на день. Для ділянки промежини можна замовити малий водоутримуючий пакет (приблизно вдвічі менший від звичайного). Фізіотерапевт чи доглядальник повинен періодично обстежувати шкіру і торкатись ураженої ділянки, щоби не допустити опіку чи нелікувального застосування процедури.
Типові вказівки для застосування пацієнтом прикладань в домашніх умовах:
Парові водоутримуючі пакети можна купити в пунктах постачання хірургічних засобів і в деяких аптеках. Помістіть пакети в миску глибиною принаймні 5 см і наповніть її водою. Поставте пакети на ніч натягувати воду. Нагрівайте на камфорці до початку закипання води. Вийміть пакет з миски і обгорніть 8-10 шарами купального рушника. Покладіть його на ділянку тіла, яку треба лікувати. Якщо пакет занадто холодний, зніміть декілька рушників, поки він не буде настільки сильно теплим, що на дотик відчуття буде на межі приємного. Якщо пакет занадто гарячий, додайте ще шар рушника, аж поки відчуття на дотик буде на межі приємного. Пакети треба залишати на ділянці тіла на 20-30 хвилин, але весь цей час вони повинні бути теплими. Після сеансу знову покладіть пакети у воду до наступного разу. Якщо пакетом більше не збираються користуватись, його потрібно висушити протягом кількох днів, після чого він зменшиться в об'ємі і стане придатним до зберігання. Такий пакет можна баготоразово використовувати протягом необмеженого періоду часу.

ПАРАФІНОВА ВАННА
Парафінова ванна застосовується при захворюваннях кисті і стопи, зокрема при підгострому чи хронічному артриті, коли необхідно поліпшити больовий стан і обмежену амплітуду руху суглобів.
Ванна може повністю покривати поверхню кисті чи стопи. Нагрівання проводити протягом повних 30-и хвилин. Парафін зберігає м'якість і вологу шкіри. Через виняткову здатність проникати глибоко в кисть і стопу парафінове прогрівання може ефективно досягати до хронічно скутих суглобів при ревматоїдному артриті. Новоутворена шкіра і рубцева тканина не витримують інтенсивного парафінового нагрівання.
Як один з варіантів можна застосувати метод занурення у парафінову ванну температурою 52.3-59.4о С (6 частин парафіну / 1 частина мінеральної оливи) на 20-30 хвилин двічі або тричі на день. Після прогрівання проведіть вправи на активну, а потім пасивну амплітуду руху уражених суглобів.
Застереження: Через регулярні проміжки часу перевіряйте температуру ванни за допомогою термометра. При ревматоїдному артриті застосовуйте парафінове прогрівання лише щодо хронічно уражених, нерухомих суглобів кисті і, по-можливості, стопи. Остерігайтесь нагрівати суглоби в стані гострого запалення. У торгових центрах постачання медичного обладнання можна придбати подвійний котел або парафіновий нагрівач.

Типові вказівки для домашнього лікування пацієнта:
Обладнання: подвійний котел (ємкістю 7 літрів або більше); термометр зі шкалою принаймні до 57.2о С; паперовий рушник; коричневий обгортковий або провоскований папір достатнього розміру, щоби покрити кисті і стопи; купальний рушник або купальне укривало.
Складники: 340 г мінеральної оливи; 450 г парафіну; вода з-під крану для заповнення нижньої частини подвійного котла.
Заповніть водою нижню частину подвійного котла, щоби уникнути загоряння парафіну. Додайте парафін і мінеральну оливу в співвідношенні 6:1 (6 частин парафіну до 1 частини мінеральної оливи). Нагрійте суміш до температури 52.2-54.4о С.
Занурте кисть (чи кисті) або ступні в парафінову ванну до рівня зап'ястя або кісточок і відразу ж вийміть з парафіну. Дайте затверднути парафінові, який залишився на поверхні шкіри. Знову проведіть занурення і виймання. Повторіть цю операцію 8-10 разів, поки на руці не утвориться товста "рукавиця", а на ступні - "черевик".
Обгорніть рукавицю папером, а потім - купальним рушником чи укривалом на 20-30 хвилин. Зніміть парафін, просунувши палець під верхній край рукавиці чи черевика. Скиньте парафін.
Занурювання в парафін можна виконувати двічі на день. Ваш лікар і фізіотерапевт можуть призначити вправи на розтягання суглобів відразу після застосування парафіну.

Глибоке прогрівання
Ультразвук
Ультразвук може застосовуватись для лікування контрактур навколосуглобової м'якої тканини після тривалої імобілізації, ревматичного запалення, дегенеративної хвороби суглобів і травми.
Ультразвук може стати в пригоді для лікування рефлекторної симптоматичної дистрофії (синдрому плечового поясу), болю після герпесу, ліктя тенісиста, болючої невроми в ампутованих кінцівках і контрактур суглобів.
Ультразвук - це єдина теплова лікувальна процедура, яка добре впливає на навколосуглобові структури. На відміну від короткохвильової і мікрохвильової діатермії, ультразвук можна застосовувати щодо суглобів з металевими протезами чи імплантатами.
Ультразвук може швидко викликати глибинні опіки. Найкращий терапевтичний ефект досягається, якщо тканина нагрівається майже до виникнення опіку. Для правильного виконання процедур з ультразвуком потрібно бути дуже уважним, бо легко припуститися помилки. Ультразвук не нагріває шкіри і підшкірних шарів, отже із-за відсутності таких попереджувальних ознак його повинен застосовувати лише кваліфікований фізіотерапевт чи працетерапевт. Якщо суглоб з контрактурою піддається дії ультразвуку, то його потрібно розтягувати під час цієї лікувальної процедури або відразу ж після неї.
Ультразвук не слід застосовувати навколо очей, над вагітною маткою, і над суглобами і тканинами у стані гострого запалення. Ультразвук може стимулювати набрякання тканин, отже такі процедури можуть негативно вплинути на вип'ячування міжхребцевого диска в поперековому відділі та посилити вторинне защемлення нервового корінця.

Короткохвильова і мікрохвильова діатермія
Застосування цих двох видів процедур є високоспеціалізованим. Короткохвильова діатермія може охоплювати велику ділянку тіла, як-от спину, плече і стегно, а також частину верхньої і нижньої кінцівок. Її не можна проводити щодо пацієнта із задавачем серцевого ритму. Треба остерігатись металевих протезних імплантатів, металовмісних внутрішньоматкових пристосувань, контактних лінз і нашкірних металевих предметів (наприклад годинників, ювелірних прикрас, пряжок). Краплинки поту на шкірі пацієнта потрібно промокнути махровою тканиною. Короткохвильова діатермія може посилити менструальні кровотечі. Її не можна застосовувати щодо вагітних жінок і над епіфізарними ростовими центрами у дітей, якщо немає певності, що це безпечно. Пацієнт повинен лежати на дерев'яному процедурному столі або кріслі.
Використання короткохвильової чи мікрохвильової діатермії вимагає постійного нагляду з боку досвідченого фізіотерапевта чи працетерапевта. Використання такого обладнання повинно проводитись лише в терапевтичних клініках і неприпустиме для звичайного вживання в "приймальних кабінетах."

Місце проведення процедур
Якщо пацієнт і його родичі є надійними, відповідальними і інтелігентними, то їм можна порекомендувати застосовувати поверхневі теплові процедури вдома. Натомість, глибинні теплові процедури передбачають електричне устаткування, спеціальний нагляд і можливі небезпечні ускладнення. Вони використовуються майже виключно у лікарняних чи клінічних умовах і проводяться фізіотерапевтами чи працетерапевтами.
Застосування самої лише теплової терапії рідко виявляється достатнім. Таке саме значення для поліпшення стану пацієнта можуть мати, наприклад розтягування м'язів, які зазнали контрактур, зміцнення груп м'язів і дотримання приписаного режиму вживання ліків.
Пацієнт, лікар чи фізіотерапевт не повинні вважати призначення і застосування поверхневого чи глибинного нагрівання цілком нешкідливим. Наприклад через нерозумну поведінку, невідповідні прийоми, технічно несправне, непридатне устаткування, неналежний нагляд траплялись серйозні термічні опіки. Подібні ж причини приводили до заниження доз тепла, що незважаючи на високу вартість процедур, зумовлювало негативні терапевтичні наслідки.

ЛІТЕРАТУРА

26
МАСАЖ

Масаж - це маніпуляція руками з м'якими тканинами з метою досягнення терапевтичного ефекту. Для підсилення масажу може використовуватись пудра, олія чи вода. Його ефект може тривати від 20 до 60 хвилин. Частота масажних сеансів різниться від двох разів у день до одного разу в тиждень. Легке погладжування шкіри викликає слабке звуження капілярів або реакцію побіління. Сильне погладжування і розтирання викликає потрійні прояви - реакцію почервоніння, появу смуг і приплив крові. Відбувається посилення капілярного кровообігу і розширення артеріол. Масаж може збільшити місцевий венозний кровообіг, відтік лімфи в кінцівці і розслабити м'язи. Під час масажу можуть розтягуватись або розриватись місцеві спайки, фіброзні рубці чи триґерні точки. Як і при інших формах "ручної" терапії, велике значення має психологічний вплив.

ТИПИ МАСАЖУ
Погладжування виконується поверхнево або глибоко в напрямку від дистальної до проксимальної частини. Погладжування служить для покращення місцевого кровообігу, відтоку лімфи і розслаблення.
Притискання складається з виконання місильних рухів, щипання, перекочування шкіри і стискання м'язів. Якщо місильні дії проводити на обширній ділянці, це може привести до кращого розслаблення, поліпшення місцевого кровообігу і зменшити скутість м'язів.
Розтирання як форма притискання використовується круговим або перекочувальним чином щодо невеликих ділянок сухожилля, м'язу чи зв'язки. Такий масаж усуває спайки, які з'явились після розтягу, перенапруження, м'язового натягу чи тендиніту. Може застосовуватись в ушкоджених місцях м'язово-сухожильного з'єднання, які є болючими.
Перкусія включає різке постукування, поплескування, биття або вдаряння для покращення кровообігу, стимуляції чутливості та очищення легень.
Льодяний масаж становить потирання льодом по шкірі для сприяння повторному тренуванню м'язів. Однак для охолодження підшкірних тканин потрібно застосовувати пакети з великими кусками льоду або занурення в льодяну воду.

ЗАСТЕРЕЖЕННЯ
Протипоказаннями для масажу служить запалення шкірного покриву (інфекційне і неінфекційне), опіки, злоякісні утворення, що розташовані глибше, тромбозні порушення, переломи і тромбофлебіти.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗВУВАЖЕННЯ
Тяжко оцінити терапевтичний ефект масажу. Однак цей метод пережив багато століть і широко застосовується під час немедичних сеансів. Без сумніву, масаж ефективний у випадках деяких захворювань м'яких тканин. Масажисти не намагаються проголосити масаж панацеєю "від усіх хворіб" чи спробувати підмінити ним всі інші міцно утверджені форми медичних чи хірургічних заходів.

ЛІТЕРАТУРА



МАНІПУЛЯЦІЯ

Маніпуляція передбачає пасивний рух суглобу в терапевтичних цілях. Для багатьох з тих, хто практикує маніпуляцію, вона становить короткий, швидкий, сильний рух невеликого розмаху наприкінці амплітуди руху суглоба або близько до цього проміжку.
Маніпуляція периферійних суглобів збільшує амплітуду їх руху через розтяг тугих зв'язок і в деяких випадках через розрив спайок. Маніпуляцією можна відновити правильне положення внутрішньосиновіальних структур, наприклад вправити зміщення меніска.
Маніпуляція хребта дає добрі результати щодо деяких пацієнтів, хоча причини цього переважно незрозумілі. Можна вправити витиснену речовину диска. Подразнення сенсорних нервів великого діаметру може спричинити закриття "больового входу". Шляхом розтягування малих обертальних м'язів спини можна добитись м'язового розслаблення. У спінальному сеґменті можна знизити високий "тонус", викликаний активізацією симпатичної нервової системи. Розтягом міжосних зв'язок, а також спайок можна поліпшити амплітуду руху суглоба. При маніпуляції можна звільнити "зімкнені суглобові поверхні" і защемлені нервові волокна. Ці механізми наведено для пояснення ефекту маніпуляції.

ТИПИ МАНІПУЛЯЦІЇ
Перифірійна маніпуляція складається з ковзання вперед-назад, ковзання вбік, відтягування, відхилення (згинання і розгинання) і ротації.
Хребетна маніпуляція включає ротацію, ковзання вперед-назад, відхилення (згинання вбік, згинання вперед і розгинання), а також відтягування в поєднанні з будь-яким з перелічених чинників.
Маніпуляційні рухи охоплюють звичайну амплітуду руху з використанням слабкого натискання на протязі всієї дуги амплітуди суглоба. Мобілізація передбачає повільні, коливні рухи наприкінці амплітуди руху суглоба. Маніпуляція вимагає швидких рухів з коротким розмахом в кінцевих проміжках амплітуди руху суглоба.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАУВАЖЕННЯ
Клінічні показання
А. Втрата амплітуди руху суглоба в периферійній частині кінцівки внаслідок імобілізації із-за травми чи запалення суглобової сумки.
Б. Легкий або частковий розрив диску. Треба виявляти крайню обережність. Виконавець повинен стежити, чи не з'являються ознаки затискання твердої спинномозкової оболонки і нервових корінців. Відтягування треба застосовувати відповідно до обставин.
В. Тугий спінальний сеґмент. Маніпуляцією чи розтягом можна погіршити симптоми, якщо прилеглий добре рухливий сеґмент є болючим при русі.
Г. Ефект плацебо. Якщо маніпуляція виконується лише задля мануального ефекту плацебо, то треба застосувати інші форми терапії.

Застереження і протипоказання
Завдяки маніпуляції може збільшитись кількість суглобової рідини або статись перерозтяг запалених зв'язок при запальних станах. При ефузії (витіканні) рідини з суглобу, спочатку потрібно застосувати прийом мобілізації, а не маніпуляції. При дегенеративній хворобі суглобів хребта маніпуляцією можна посилити больові симптоми і викликати ефузію. Треба уникати маніпуляції при помірних і тяжких защемленнях нервових корінців. Маніпуляція з шийним відділом хребта може спровокувати емболічний чи тромбозний інсульт у пацієнтів віком понад 55 років з наявним атеросклерозом. Не можна проводити маніпуляції з суглобом, розхитаним із-за розриву зв'язок.

Виконавці
Прийоми маніпуляції введено в практтику хірургів-ортопедів, реабілітологів, фізіотерапевтів і працетерапевтів. Однак не можна науково визнати маніпуляцію за основну чи єдину форму лікування всіх больових синдромів м'яких тканин.

ЛІТЕРАТУРА


28
БІОЛОГІЧНИЙ ЗВОРОТНІЙ ЗВ'ЯЗОК

Біологічний зворотній зв'язок стосується будь-якого процесу, що виявляє фізіологічну реакцію пацієнта і надає специфічну інформацію щодо супутніх біологічних змін. Інформація представлена таким чином, що пацієнт може навчитись самостійно регулювати обстежувану функцію.
Біологічний зворотній зв'язок передбачає, що кожній зміні емоційного чи психічного стану відповідає певна зміна фізіологічного стану. І навпаки, кожній зміні фізіологічного стану відповідає певна зміна емоційного чи психічного стану.

ПРИЛАДИ
Для швидкої і точної реєстрації фізіологічної активності розроблено відповідні прилади. Існує п'ять основних типів приладів біологічного зворотнього зв'язку. Електроміографічні прилади реєструють параметри м'язів; термічні - периферійних судин; серцево-судинні - частоту серцебиття і тиск крові; електроенцефалографічні - хвилі головного мозку; електродермальні - провідність шкіри.

КЛІНІЧНІ ПОКАЗНИКИ
Найпоширенішими клінічними захворюваннями є головний біль від напруження, біль у шиї, в плечах, у верхній ділянці хребта, у попереку, а також біль у фасціях м'язів при відсутності пошкодження нерва, як-от у скронево-нижньощелепному суглобі, при бруксизмі та обширний біль від м'язового напруження. У таких випадках застосовуються електроміографічні прилади. Біологічний зворотній зв'язок може бути недостатнім, якщо в "больовій" ділянці відсутній м'язовий спазм чи напруження, якщо в інших частинах тіла не проявляється жодних ознак м'язового спазму чи напруження або якщо в пацієнта вже давно спостерігається біль, непіддатливий на звичайні медичні заходи.
При хронічному болю може знадобитись обстеження і звертання до досвідчених лікарів чи психологів.

Повторне нервово-м'язове тренування
Це стосується спазмів нижніх кінцівок при неповному пошкодженні спинного мозку, спастичності нижніх кінцівок після судинно-мозкового ураження, відсутності координації нижніх кінцівок при дитячому церебральному паралічу і судинно-мозковому ураженні, відсутності координації кисті після судинно-мозкового ураження і травми голови, а також тіків обличчя, пов'язаних з паралічем Белла.
Використовуються електроміографічні прилади. Біологічний зворотній зв'язок посилює основні реабілітаційні заходи.

Контролювання стресів
Прикладами клінічних станів є підвищення тиску, наростання тривоги, фобії, безсоння. Застосовуються електроміографічні прилади. Вважається, що страх посилюється або викликається напруженням м'язів. Біологічний зворотній зв'язок використовується для того, щоби навчити пацієнта розслаблятись.

Захворювання, пов'язані з температурою
Такими захворюваннями є класична мігрень, ідіопатичний феномен Райно, захворювання периферійних судин і підвищений тиск. Прилади слідкують за температурою, що передбачає розміщення чутливих термісторів на периферійних ділянках шкіри, як-от на кінчиках пальців рук чи на чолі. Цим методом можна визначити навіть зміни температури лише на 0.1-0.01о С.
Підвищення периферійної температури передбачає розслаблення симпатичної нервової системи. Однак пацієнти переважно вважають, що їм легше освоїти електроміографічний зворотній зв'язок для контролювання стресу. При будь-якому порушенні, пов'язаному зі стресом, у першу чергу потрібно випробувати електроміографічний метод.

Підвищення тиску
Пацієнт вчиться контролювати систолічний і діастолічний тиск крові. Після цього можна зменшувати приймання ліків. Прилад становить датчик-канюлю, імплантовану в одну з основних артерій або ж перетискальну манжету і стетоскоп. Спочатку нагляд за застосуванням біологічного зворотнього зв'язку повинен здійснювати досвідчений медик-практик.

Дисфункція головного мозку
Приступи, хронічний біль, підвищена активність, стривоженість і безсоння - ось ті патологічні стани, які лікуються за допомогою біологічного зворотнього зв'язку. Інтерес до зворотнього зв'язку при реєстрації хвиль головного мозку виник внаслідок спостережень за йогами, які займались медитацією. При цьому контролюється біль і фізіологічні процеси та суттєво зростає рівень альфа-хвильової активності. Таким чином вдається навчитись істотно зміювати спосіб функціонування мозку.
Клінічне застосування дуже обмежене із-за високої вартості обладнання і спеціалізованого контролю. Крім того, такі дослідження є лише попередніми і базуються лише на досвіді з кількома пацієнтами.

Інші патологічні стани
Є дані про певні успіхи у використанні біологічного зворотнього зв'язку у таких галузях: порушення мови, як-от заїкання, неповне вимовляння і недоліки якості голосу; шум у вухах; астма; шлунково-кишкові порушення, як-от понос, енкопрез, нейрогенне невтримання калу, затримка сечі, невтримання сечі й виразковий коліт; а також статеві розлади, як-от нездатність до ерекції і порушення оргазму.

ЗАСТОСУВАННЯ
Медик, який застосовує біологічний зворотній зв'язок повинен пройти вишкіл і мати достатню клінічну обізнаність, щоби відповідним чином, правильно і ефективно лікувати пацієнтів.
Біологічний зворотній зв'язок не замінює традиційних медичних і хірургічних засобів. Використання цього методу переважно не є жорстким для пацієнта. Для фізично неповносправних пацієнтів біологічний зворотній зв'язок може бути вибірково ефективним при зніманні тривоги, спазму м'язів, хронічного болю, а також при повторному нервово-м'язовому тренуванні.

ЛІТЕРАТУРА


29
НАШКІРНА ЕЛЕКТРИЧНА НЕРВОВА СТИМУЛЯЦІЯ

Нашкірний електричний нервовий стимулятор - це прилад, який стимулює ділянки шкірного покриву для зняття болю. Він живиться від акумулятора. Теорія контролю на вході (Мелзака та Уолла) припускає, що відчуття болю можна пригнічувати вибірковою стимуляцією шкірних чутливих волокон.

КЛІНІЧНІ ПОКАЗАННЯ
Нашкірною електричною нервовою стимуляцією можна симптоматично знімати біль при хронічних больових станах. Цей метод можна застосовувати в сукупності з фізіотерапією чи працетерапією. Тяжко передбачити, який пацієнт найкраще реагуватиме на цей метод. Результати були різними - від успіху до невдачі.
При гострому болю відносного успіху було досягнуто у пацієнтів, які відчувають біль після операції на черевній порожнині, грудній клітці та після ламінектомії. Ефективність застосування нашкірної електричної нервової стимуляції при гострому болю в попереку, артриті й бурситі не є чітко доведеною. Єдиним відносним протипоказанням є помірна або виразна реакція на стрічку, електричне подразнення чи провідний матеріал.
Абсолютні протипоказання включають застосування в ділянці задавача серцевого ритму, каротидного синуса, вагітної матки, стимуляторів діафрагмального нерва або інсулінового насосу, а також при наявності електронних приладів підтримання життєдіяльності.

ПРИЛАДИ
Різні нашкірні електричні нервові стимулятори створюють електромагнітні хвилі різної форми. Однак не було встановлено найефективнішої форми хвилі. Можна емпірично підібрати форму хвилі різної амплітуди, частоти і тривалості, яка найкраще знімає біль у даного пацієнта.
Для визначення оптимальної форми хвилі, на пацієнтові потрібно випробувати декілька блоків. Кожен блок повинен мати видозмінену амплітуду струму, тривалість і частоту імпульса.
При настроюванні блоку електростимулятора оптимальна стимуляція сенсорного волокна відбувається, коли високочастотні, короткочасні електричні імпульси подаються з відповідною амплітудою. Потрібно виставити частоту на 70-150 імпульсів в секунду. Тривалість імпульса повинна бути не меншою, ніж 130 мікросекунд. Амплітуду потрібно встановити на зручний для пацієнта рівень.
Пацієнт повинен підбирати силу струму, а лікар або фізіотерапевт - частоту і тривалість імпульсів.
Лікар або фізіотерапевт емпірично визначають оптимальне місце для розташування електрода. Такі місця можуть бути триґерними точками, акупунктурними точками, чітко визначеними найболючішими ділянками, можуть проходити взжовж периферійних нервів і вздовж дерматом або рівнів спінальних сеґментів, які перетинають болючі ділянки.
Тривале застосування процедури може викликати подразнення шкіри. Хоча тип застосування процедури щодо різних людей може відрізнятись, однак багато пацієнтів виявили ефект переносу, який знижує вплив нашкірної електростимуляції, якщо її не вживати постійно.
Спочатку блок електростимулятора використовується постійно, аж поки не вдасться контролювати біль. Через 3-7 днів постійного застосування, пацієнта заохочують періодично вимикати електростимулятор. Час вимикання збільшується в міру набування контролю над болем.

ЗАСТОСУВАННЯ
Існують короткі навчальні курси для лікарів, зацікавлених в освоєнні, застосуванні та нагляді за використанням нашкірних електричних нервових стимуляторів. Якщо лікар вирішить надавати рекомендації досвідченому фізіотерапевтові або працетерапевтові щодо того, як застосовувати електростимулятор, то потрібно враховувати такі вказівки: Встановіть початковий пробний період терміном 1 місяць. Якщо протягом перших 3-5 днів наступить суттєве послаблення болю, то продовжуйте курс до кінця місяця. Якщо протягом цього пробного періоду пацієнт відчує істотне полегшення, то ймовірно, що позитивний ефект нашкірної електростимуляції буде довготривалим.
Пацієнт повинен усвідомлювати принципи застосування нашкірної електричної нервової стимуляції. Орендуйте електростимулятор до того часу, поки не впевнитесь, що він принесе довготерміновий ефект. Заохочуйте пацієнта пройти всі інші ланки загальної терапевтичної програми.

ЛІТЕРАТУРА


30
БЛОКАДИ ПЕРИФЕРІЙНИХ НЕРВІВ

Вибірковою ін'єкцією анестетичної або нейролітичної речовини в ділянку периферійного нерва можна ефективно паралізувати ті м'язи, які інервуються цим нервом. Можна блокувати нерв у будь-якому місці вздовж його стовбура або в точці, проксимальній чи близькій до кінцевої інервації в межах м'яза. Це становить внутрішньом'язовий нейроліз або блокаду моторної точки.

КЛІНІЧНІ ПОКАЗАННЯ
Діагностичні. Тимчасова анестетична блокада периферійного нерва може імітувати або нагадувати клінічний результат тенотомії або нейректомії, яку планується провести. Наприклад, анестетична блокада затульного нерва може викликати значний параліч привідних м'язів стегна.
Амплітуду руху суглоба можна точніше виміряти шляхом пасивних рухів і ґоніометрії, коли тяжко контролювати скутий, спастичний м'яз або коли не зрозуміло, чи скутість є динамічною, чи зафіксованою.
Тимчасова блокада може дозволити оцінити ймовірний дисбаланс м'язів або керований руховий контроль у пацієнта зі спастичними порушеннями.
Терапевтичний. Блокади варто вживати, якщо спазмована група м'язів заважає рухатись або здійснювати самообслуговування. Спастичний м'яз може сприяти виникненню тяжких контрактур і дисбалансу м'язів у ділянці суглоба. Пацієнти з пошкодженням спинного мозку, ураженням судин головного мозку, травматичним пошкодженням головного мозку або дитячим церебральним паралічем часто мають спазмовані м'язи. У цих випадках можна застосовувати блокади.

ПРИЛАДИ
Генератор імпульсів - це електростимулятор, який може створювати прямокутні імпульси постійного струму. Прилади повинні мати діапазон струму від 0 до 10 міліампер, діапазон тривалості імпульсу - 0.1-0.5 мілісекунд і діапазон частот - 1-2 імпульси в секунду.
Катод порожнистий, голка "для моторних точок" 22-24 калібру довжиною 5-12.5 см. Її кінчик конусний, виготовлений з непокритого металу. До основи голки може під'єднуватись провід, який сполучений з генератором імпульсів. Нейтральним електродом може служити сітчаста пориста підкладка, яка змочується водою або сольовим розчином і поміщається під ту частину тіла, яка піддається процедурі.

БЛОКУЮЧІ РЕЧОВИНИ
Короткодіючий 1-процентний лідокаїн можна змішати з довгодіючим 0.25-0.50-процентним бупівакаїном або 2-процентним хлоропрокаїном, щоби добитись миттєвого і довготривалого 2-6-годинного ефекту. Таким чином пацієнт, його родичі, фізіотерапевт або медсестра дістануть змогу спостерігати і працювати з пацієнтом над певними функціональними видами діяльності, як-от ходьбою, сидінням чи самообслуговуваням.

Треба бути вкрай обережним при використанні великих об'ємів анестетиків. Процедура є точнішою, якщо для встановлення докладного розташування нерва застосовується задавач серцевого ритму. Можна вводити об'єми, менші, ніж 1-2 мл. Треба остерігатись, щоби не зробити довенної ін'єкції. Введення "навмання" великих об'ємів будь-якого анестетичного препарату є потенційно небезпечним і повинно здійснюватись досвідченим лікарем при наявності підручних засобів невідкладної допомоги.

Деякі лікарі віддають перевагу 5-процентному фенолу як ефективному нейролітичному препаратові. Інші рекомендують також спиртові розчини. Очевидні позитивні клінічні результати настають у різний час, переважно через 3-9 місяців. Хімічне руйнування змішаних сенсорно-моторних нервів може дати прекрасні результати, паралізуючи інервовані м'язи. Однак було відзначено каузальґію. Очевидно, відбувається хімічне подразнення аферентних сенсорних нервових волокон, що викликає дизестетичний біль, парестезію або гіперестезію. З цієї причини змішані нерви рідко блокуються фенолом.

ПЕРИФЕНІЙНІ НЕРВИ, ЯКІ НАЙЧАСТІШЕ БЛОКУЮТЬСЯ
У верхній кінцівці проводять тимчасові блокади серединного, м'язово-шкірного і ліктевого нервів. Внутрішньом'язовий нейроліз за допомогою фенолу здійснювався щодо таких м'язів: біцепса, плечового м'яза, згинача зап'ястя, згинача пальців, згинача великого пальця, привідного м'яза великого пальця і круглого пронатора.
У нижній кінцівці роблять тимчасові блокади затульного, стегнового, заднього великогомілкового, загального малогомілкового і підколінного нервів. Однак нейроліз затульного нерва не викликає каузальґії і може служити ефективним методом зменшення спастичності привідного м'язу стегна. Внутрішньом'язовий нейроліз за допомогою фенолу застосовувався щодо литкового, камбаловидного, заднього великогомілкового м'язів, м'язів задньої поверхні стегна, привідних м'язів, натягача широкої фасції і великого сідничого м'яза.

ПОБІЧНІ ЕФЕКТИ
Пошуки "моторних точок" в межах м'яза бувають втомлюючими, болючими і травматичними. Пацієнти можуть скаржитись на м'язовий дискомфорт протягом 1-2 тижнів після процедури. Більшість пацієнтів не потребує анальґетиків. Протягом 4-7 днів не рекомендується інтенсивно виконувати пасивну амплітуду рухів, щоби уникнути розривів.
Електростимуляція є неприємною, що переважно відчувається при сильнішому струмі, який використовується для встановлення загальної ділянки "моторної точки". Однак застосування струму протягом основної процедури переноситься добре.
У 10-15% пацієнтів, у яких якимось нейролітичним препаратом (наприклад фенолом чи етанолом) блоковано основні змішані периферійні нерви, трапляються болі, перестезія, дизестезія або гіперестезія. Частота трапляння таких випадків зростає до 15-20% при повторних блокадах периферійних нервів. Проти цього не існує симптоматичних ліків. Анальґетики, транквілізатори і м'язо-розслаблюючі препарати не зменшують цих симптомів, які протягом 1-2 місяців минають самі.
Блокада може створити дисбаланс м'язів у ділянці суглобу. При цьому група м'язів-антаґоністів буде діяти на суглоб у напрямку, протилежному до дії заблокованої групи м'язів-аґоністів.
Блокада може зняти стереотип розгинання, згинання, відведення, приведення, який виробився у пацієнта для забезпечення стояння, розвертальних переміщень, ходьби і досягання до предметів.
Буває, що відразу ж після блокади пацієнт тимчасово втрачає рівновагу чи руховий контроль, що викликає у нього відчуття непевності і нестабільності.
Цих побічних ефектів можна уникнути шляхом розсудливого вибору кандидатів для фенольних чи нейролітичних блокад. Іноді призначається початкова ін'єкція (наприклад лідокаїну і бупівакаїну) для здійснення тимчасової блокади. Якщо анестезуюча блокада була успішною, то лікар за кілька днів може призначити більш постійну блокаду.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАХОДИ
Ефект фенолу не є постійним. Хоча блокади можна повторювати, однак із-за утворення рубцевої тканини кожну наступну блокаду щораз важче швидко проводити. Тому нейролітичні блокади завжди повинні доповнюватись іншими заходами, як-от фізіотерапією і працетерапією. У той період, коли блокади дають найбільший ефект, треба постаратись навчити пацієнта вибіркового рухового контролю, щоби збільшити амплітуду руху суглобів і вдосконалити певні функціональні види діяльності.
Буває, що у дорослих для перенесення цієї процедури вимагається загальна анестезія. Однак переважна більшість пацієнтів добре витримують блокади. Деякі лікарі рекомендують проводити загальну анестезію щодо дітей, у яких проводять блокади нервів.

ЛІТЕРАТУРА

31
ЕЛЕКТРОДІАГНОСТИКА

Електродіагностика включає електрофізіологічні вимірювання функціонування нервів і м'язів за допомогою електроміографії (ЕМГ) або швидкості нервової провідності (ШНП). При ЕМГ використовується голковий електрод для перевірки м'язу на наявність нормальних чи аномальних електричних потенціалів під час розслаблення і скорочення м'язу. При дослідженні нервової провідності вимірюється швидкість, з якою моторні чи сенсорні волокна здатні проводити нервовий імпульс.

ПОКАЗАННЯ
Електродіагностику можна використовувати для оцінки цілісності первинної рухової одиниці, яка включає клітину переднього рога, нервовий корінець, периферійний нерв, нейро-м'язове з'єднання та інервовані м'язові волокна.
Дослідженнями можна підтвердити клінічний діагноз, встановити місце дисфункції, з'ясувати, чи дисфункція є повною, відрізнити хронічну дисфункцію від гострої і виключити можливість симуляції.
Електродіагностичне обстеження може бути доцільним при таких захворюваннях:
А. Клітин передніх рогів: бічний аміотрофічний склероз, поліомієліт, спінальна м'язова атрофія, сирінґомієлія.
Б. Нервових корінців: радикулопатія, спричинена грижею або звуженнням отворів, радикуліт.
В. Периферійних нервів: поліневропатія, пов'язана з цукровим діабетом, уремією, алкоголізмом, поглинанням важких металів, спадковістю (наприклад хворобою Шарко-Марі-Тута), травма, полірадикулоневрит Ґієна Барра.
Защемлення периферійних нервів, що включає серединний, променевий, ліктевий, підлопатковий, С7-Т1 (синдром грудного виходу), стегновий, сідничий, бічний шкірний стегновий, малогомілковий і великогомілковий нерви.
Пошкодження, стискання або запалення плечового, поперекового або крижового сплетінь.
Г. Нервово-м'язового з'єднання: тяжка псевдопаралітична міастенія, ботулізм, синдром Ітона-Ламберта.
Д. М'язів: міопатія, дистрофія, міозит.

ПРИЛАДИ
Багато компаній, які випускають інструменти, займаються виробництвом блоків для електродіагностичних досліджень. Будь-яке обладнання для ЕМГ і ШНП має підсилювач, елктронно-променеву трубку або осцилоскоп, гучномовець і електростимулятор. Голки електродів для ЕМГ мають калібр 23-27, а металеві диски - діаметр 1-2.5 см. При дослідженні нервової провідності стимулятор може мати металеві виступи або м'які накладки на катоди і аноди. Для зниження опору шкіри використовується електричний гель або сольовий розчин.
Протягом останніх п'яти років, крім звичайних досліджень ЕМГ і провідності периферійних сенсорних і рухових нервів, було розроблено блокові прилади для реєстрації потенціалів, викликаних зоровими, звуковими і соматестетичними сигналами.

Електроміографія
При більшості загальновживаниих визначень у тіло досліджуваного м'яза вводиться активний голковий електрод. Поблизу стрічкою прикріплюється поверхневий дисковий електрод. Заземлення, за яке переважно служить великий металевий диск, прикріплений стрічкою до шкіри, "знімає" випадкові чи фонові "шуми". Іноді як заземлення використовують просочену сольовим розчином манжету з матерії. Голка реєструє активність, яка безпосередньо перетворюється і у формі хвилеподібної кривої з'являється на електронно-променевій трубці або видається гучномовцем як звукові сигнали. Деякі ЕМГ-прилади можуть записувати осцилоскопічну активність.

Швидкість нервової провідності
У більшості загальновживаних досліджень малий електродний диск прикріплюється стрічкою на тіло м'яза, який інервується тим периферійним нервом, який потрібно перевірити. Подібний контрольний диск прикріплюється стрічкою у місці, розташованому дистально відносно активного електрода. Заземлення приєднується між місцем стимуляції та активним електродом. За стимулятор служить пластмасова ручка, яка містить катод і анод. Її міцно притискають до шкіри і тримають до завершення стимуляції. З метою сенсорної стимуляції кистей можна використовувати еластичні провідні кільцеві електроди.
Нормальні величини швидкості провідності деяких нервів (ШНП), які найчастіше перевіряються:
Серединний нерв
Відставання (час) зап'ястя від м'язу основи
великого пальця
ШНП від ліктя до зап'ястя
Ліктевий нерв
Відставання зап'ястя від м'язу основи мізинця
ШНП нижче від ліктя до зап'ястя
Малогомілковий м'яз
Відставання гомілково-стопного суглобу від
короткого м'яза-розгинача пальців стопи
ШНП нижче від головки малогомілкової кістки до
гомілково-стопного суглобу
Великогомілковий нерв
Відставання медіальної кісточки від підошвенних
м'язів
ШНП від коліна до гомілково-стопного суглобу
Чутливі нервові волокна
Серединного нерва, відставання зап'ястя від
ІІ пальця
Ліктевого нерва, відставання зап'ястя від V пальця
Литкового нерва (на висоті 14 см), латеральна
частина гомілково-стопного суглобу і ноги

3.7+0.3 мсек
57+5 м/сек

3.2+0.5 мсек
59+5м/сек


4.5+0.8 мсек

52+4 м/сек


3.4-3.9+5 мсек
55+8м/сек



3.2+0.2 мсек
3.2+0.25 мсек
3.2+0.25 мсек

УСКЛАДНЕННЯ
Дослідження ЕМГ і ШНГ є неприємними. Однак дискомфорт припиняється відразу ж після виймання електроміографічної голки або після припинення електростимуляції. Як правило, не виникає потреби у застосуванні анальґетиків перед, під час або після обстеження. Пацієнти по-різному витримують обидві ці процедури.
Перед введенням електроміографічної голки шкіру слід очистити, однак буває, що вона сильно забруднена. Для очищення шкіри можна застосовувати тампон, просочений спиртом. Стерильність не є обов'язковою. При підозрі у пацієнта синдрому Кройцфельда-Якоба використану електроміографічну голку треба викинути у цілях безпеки.

ВЖИВАНІ ВИРАЗИ
Ввідна активність - це тип осцилоскопічного зображення, що відповідає прониканню електроміографічної голки у м'яз. Збільшена ввідна активність не несе певної інформації і часто спостерігається при порушеннях первинної моторної одиниці.
Післяввідна активність настає відразу після припинення проникання голки у м'яз. Позитивні гострі хвилі і дивні високочастотні розряди є патологічними та ймовірно представляють розряди у подразненому нервовому волокні.
Після припинення ввідної активності можлива поява двох видів спонтанної активності. Фібриляції свідчать про патологію і представляють аномальну активність м'язових волокон, спричинену "подразненням" первинної рухової одиниці. Фібриляція - це мимовільне посіпування рухової одиниці. Ця активність буває нормальною, але трапляється і при аномаліях, як-от при гострих захворюваннях клітин передніх рогів.
Потенціал рухової одиниці - це діяльний потенціал, що виникає внаслідок активності рухової одиниці, який характеризується своєю амплітудою (у мікровольтах), тривалістю (у мілісекундах) і формою (поліфазна крива є аномальною). Первинним міопатичним чи невропатичним явищам властиві особливі типи потенціалів рухових одиниць.
Активізація репрезентує контрольоване намагання пацієнта поступово і узгоджено задіяти рухові одиниці. Величина, якість і кількість вироблених потенціалів рухових одиниць може висвітлити особливості первинних міопатичних чи невропатичних явищ. Максимальна активізація може обмежуватись болем, спричиненим голкою під час м'язового скорочення, або ж нездатністю пацієнта реагувати на команду скорочувати м'яз.
Відставання - це час в мілісекундах, за який електричне подразнення від зовнішнього збудження проходить до м'яза або сенсорного нерва. Реакція реєструється за допомогою активного електрода, який прилягає до м'яза чи сенсорного нерва. При загальновживаному обстеженні моторних волокон переважно використовуються металеві диски. При загальновживаному обстеженні сенсорних волокон переважно застосовуються еластичні кільця або металеві диски.
Викликана реакція - це моторне чи сенсорне реагування на електростимуляцію. Важливим показником є амплітуда цього параметру.
Повторне подразнення - це прийом, який використовується для превірки функціонування нервово-м'язового з'єднання. Один з методів передбачає серію з 2-3 шокових подразнень на секунду протягом періоду в 2-3 секунди перед і після застосування тетанічної серії або максимального ізометричного задіяння обстежуваного м'яза. Певні типи характерні для різних захворювань нервово-м'язлвих з'єднань

ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
При дегенерації аксонів, спричиненій затисканням моторних корінців, електроміографічні аномалії у верхніх і нижніх кінцівках з'являються, як правило, аж на третій тиждень (у проміжку між 14 і 28 днями). Таким чином, якщо у пацієнта, у якого наявне серйозне защемлення нерва, спричинене вип'ячуванням диска, проводити ЕМГ-дослідження у проміжку двох тижнів після настання симптомів, то результати проб можуть виявитись від'ємними, що не є відповідає дійсності.
За патологічним типом ЕМГ, яка вказує на м'язове захворювання не можна розрізнити етіологію порушення. При дистрофії, міозиті і міопатії спостерігаються подібні аномальні ЕМГ. Як виняток, лише міотонічній дистрофії відповідає характерний звук і тип ЕМГ.
Фібриляції і позитивні гострі хвилі відображають подразнення м'язового волокна. Вони ніколи не спостерігаються у нормі і в більшості випадків пов'язані з гострою дисфункцією первинної нервової одиниці.
Швидкість нервової провідності моторного або сенсорного волокна показує, наскільки здоровими є мієлінізовані периферійні нерви. Однак тяжка дисфункція аксона може впливати на мієлін і тим самим вражати провідність нерва. І навпаки, серйозна димієлінізація може спричиняти ураження аксона.
Негативні проби не обов'язково свідчать про нормальний стан. На результати можуть вплинути обмеження основного методу, похибки при вимірюванні, перешкоди з боку електричного фону, зношеність голок, неправильне застосування електродів, незавершеність досліджень і небажання пацієнта співпрацювати. Електродіагностиці властиві невідповідні негативні результати деяких проб, але їх можна звести до мінімуму.
Вузько локалізована травма, викликанана звичайними видами діяльності, може спричинити кишені позитивних гострих хвиль. Якщо обстежуваний м'яз зазнавав ударів, забоїв, вколювань чи операції, то для підтвердження аномальних даних слід обстежити також інші м'язи.
Якщо в результаті дослідження отримано нормальні або негативні результати проб щодо підозрюваної дисфункції первинної рухової одиниці, то буває необхідним проведення наступного дослідження, щоби зафіксувати фізіологічні зміни.

ЛІТЕРАТУРА

32
ЗАСТОСУВАННЯ КОРТИКОСТЕРОЇДІВ ДЛЯ ІН'ЄКЦІЙ У СУГЛОБОВІ І ПІДСУХОЖИЛЬНІ СУМКИ ТА СУХОЖИЛЬНІ ПІХВИ

Одноразова і кумулятивна (накопичувальна) доза кортикостероїдів різниться для кожного пацієнта, залежно від ступеню запалення, розміру анатомічної патології і відносної реакції на загальну терапію. На відміну від довенних чи доусних форм цих препаратів, неможливо встановити відповідні їх дози, якщо ін'єкція робиться у підсухожильну чи суглобову сумку або в сухожильну піхву. Як правило, відносна протизапальна ефективність кортикостероїдних препаратів порівнюється з кортизолом (гідрокортизоном), дія якого приймається за 1.
Ясна річ, кортикостероїди не слід вводити у незапалені ділянки. Повторне введення треба робити дуже розважливо із-за місцевого катаболічного впливу на кісткову і м'яку тканини. Повторні дози можуть вводитись з періодичністю від 5-7 днів до 4-8 тижнів у повторності до 3-4 разів.
Багато лікарів при ін'єкції воліють змішувати кортикостероїдний препарат з 1- або 2-процентним лідокаїном (чи 1-2-процентним прокаїном) із-за миттєвого місцевого анестезуючого ефекту останнього на противагу пекучому впливові кортикостероїдів. Інші лікарі вважають, що таке додавання анестетиків не є зручним.
Кожен лікар віддає перевагу тим чи іншим кортикостероїдам. У нижченаведеному списку подано ті кортикостероїдні препарати, про які найбільше згадується в літературі, що жодною мірою не виключає можливості застосування інших речовин.
Гідрокортизон-ацетат. Концентрація - 25 мг/мл. Відносна ефективність = 1. Має короткий період піврозпаду. Повністю поглинається суглобом протягом 24-48 годин. Одноразова доза: для великого суглоба - 25-50 мг, для малого суглоба - 10-25 мг, для підсухожильної сумки - 25-50 мг і для сухожильної піхви - 5-12.5 мг.
Суміш бетаметазон-фосфату натрію (целестону) з бетаметазон-ацетатом (солуспаном). У 1 мл міститься по 3 мг кожного препарату. Відносна ефективність = 25. Натрій-фосфатна форма діє швидко (протягом 1-3 годин), а ацетатна - повільно (протягом 7 днів). Ефект може тривати протягом 1-2 тижнів. Озноразова доза: для великого суглоба - 6-12 мг (1-2 мл суміші), для малого суглоба - 1.5-6.0 мг (0.25-1.00 мл), підсухожильної сумки - 6 мг (1 мл) і для сухожильної піхви - 1.5-3.0 мг (0.25-0.5 мл).
Метилпреднізолон-ацетат (депо-медрол). Концентрації по 20 мг/мл, 40 мг/мл і 60 мг/мл. Відносна ефективність = 5. Одноразова доза: для великого суглоба - 20-80 мг, малого суглоба 4-40 мг, підсухожильної сумки - 4-30 мг. Поглинання суглобом триває протягом 7 днів.
Триамцінолон-ацетонід (кеналоґ). Концентрації по 10 мг/мл і 40 мг/мл. Відносна ефективність = 5. Одноразова доза: для великого суглоба - 15-40 мг, малого суглоба - 2.5-10.0 мг, сухожильної піхви - 2.5-10.0 мг.
Триамцінолон-диацетат (аристокорт, ценокорт та ін.). Концентрації по 25 мг/мл і 40 мг/мл. Відносна ефективність = 5. Одноразова доза: для великого суглоба -25 мг, для малого суглоба - 2-6 мг.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:42

32
НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Через кожних декілька років з'являються нові нестероїдні протизапальні препарати. Нижченаведений список містить стислі посилання на давніші препарати, для яких існує багатий досвід щодо їх індивідуальної ефективності та побічних ефектів. Однак для них немає точно встановлених величин відносної протизапальної ефективності і порівняльних дозових еквівалентів, які існують для доусного чи довенного приймання кортикостероїдів.
Для призначання нестероїдних протизапальних препаратів можуть бути корисними такі інструкції:
1. Лікар повинен усвідомлювати клінічні показання для розпочинання, продовження і припинення приймання.
2. Пацієнтові слід повідомити про часті або основні побічні ефекти.
3. Тривале призначення можливе при регулярному клінічному чи лабораторному спостереженні за покращенням чи підтриманням стану пацієнта, а також за токсичністю препарату.
4. При ревматоїдному артриті можна застосовувати менше дозування, ніж при остеоартриті чи анкілозному спондиліті.
5. Препарати відрізняються за рекомендованими початковими дозами. Дехто починає з вищих доз, а інші - з нижчих, ніж звичайні підтримувальні дози.
6. Ефект настає від 1 до 4 тижнів, а в середньому близько 2 тижнів після досягнення тої максимальної дози, яку добре витримує пацієнт.
7. Ці препарати можуть інтенсивно взаємодіяти з іншими ліками і лабораторними пробами.
8. Багато з цих препаратів доступні лише під назвами їх торгових марок.

ПРЕПАРАТИ
Ацетилсаліцилова кислота. Середня добова підтримувальна доза становить 2.4-3.6 г, що розподіляєтся на приймання через кожних 4-6 годин. Поступає у таблетках по 75, 300, 325, 600 і 650 мг; вкритих таблетках для засвоювання у тонкому кишківнику - по 300, 325, 350, 600 і 650 мг; забуферених таблетках (аскрипін А/D, буферин) по 325 мг. Холін-трисаліцилат маґнію (трилісат) поступає у 500-міліграмових таблетках з розрахунку на середню добову дозу у 3-4 г, розподілену на приймання кожних 4-6 годин.
Фенопрофен кальцію (налфон). Початкова доза - 600 мг 4 рази в день. Середня добова підтримувальна доза становить 1.2-2.4 г, що розподіляється на 4 приймання. Поступає у 300-міліграмових капсулах і 600-міліграмових таблетках.
Ібупрофен (мотрин). Звичайна добова підтримувальна доза становить 1.2-2.4 г, що розподіляється на 3-4 приймання. Поступає у 300- і 400-міліграмових таблетках.
Індометацин (індоцин). Початкова доза - 25 мг двічі-тричі на день. Звичайна добова підтримувальна доза - 100-200 мг розподіляється на 2-3 приймання. Реакція може наставати між 1 і 4 тижнями. Поступає у 25- і 50-міліграмових капсулах.
Напроксин (напросин). Звичайна добова підтримувальна доза становить 500-750 мг, що розподіляється на 2 приймання. Поступає у 250-міліграмових таблетках.
Фенілбутазон (азолід, бутазолідин). Початкова доза - 100-200 мг через кожних 8 годин. Звичайна добова підтримувальна доза становить 100-400 мг, що розподіляється на 2-3 приймання. Поступає у 100-міліграмових таблетках.
Суліндак (клінорил). Початкова доза - 150-200 мг двічі на день. Звичайна добова підтримувальна доза становить 300-400 мг, що розподіляється на 2 приймання. Поступає і 150- і 200-міліграмових таблетках.
Толметин натрію (толектин). Почакова доза - 400 мг тричі на день. Звичайна добова підтримувальна доза становить 0.6-1.8 г, що розподіляється на 3 приймання. Поступає у 200-міліграмових таблетках, які містять 18 мг натрію.

ЛІТЕРАТУРА


IV
ДЕЯКІ ХРОНІЧНІ ФІЗИЧНІ НЕПОВНОСПРАВНОСТІ

34
ПОШКОДЖЕННЯ СПИННОГО МОЗКУ

Повне пошкодження включає цілковиту врату чутливості і рухової функції нижче від рівня ураження. Переважно це можна встановити через 72 години після ураження.
Неповне пошкодження означає, що нижче від рівня ураження частково зберігається чутливість або рухова функція або ж обидві ці фунукії разом. Поширеним неповним пошкодженням є центрально-спинномозковий синдром, при якому краще збережена чутливість, а нижні кінцівки сильніші, ніж верхні.
При неповному пошкодженні прогнози на майбутнє бувають дуже різноманітними. На початку тяжко щось передбачити. Буває лише незначне збереження чутливості, а трапляється й майже повне видужування. Приблизно 50% пацієнтів з неповним пошкодженням спинного мозку спроможні ходити через 2 роки після ураження.
Рівень пошкодження визначається шляхом докладного неврологічного обстеження, а не за рівнем зміщення кістки або її перелому. Наприклад пацієнт з С5-квадриплеґією має неушкоджену чутливість і функціонування м'язів на спінальному сеґменті С5. Найчастіше трапляються такі рівні пошкодження: С5-6, Т6-7 і Т12-L1. П'ятдесят відсотків пацієнтів - це квадриплеґіки, інших 50% - параплеґіки.

ЕТІОЛОГІЯ І ТРАПЛЯННЯ
У Сполучених Штатах є понад 150 тисяч людей із пошкодженням спинного мозку. Частота трапляння становить 25-35 нових випадки на 100 тисяч людей щорічно. П'ятдесят відсотків пов'язано з нещасними випадками на автотранспорті, 15% припадає на спорт, 15% - на падіння і 10% зумовлено іншими причинами. Шістдесят відсотків пацієнтів на час виникнення ураженння перебувають у віці від 15 до 29 років, 30% - у віці 30-59 років, 5% - у віці 60 і більше років. Менш, ніж 5% пацієнтів на час ураження молодші від 15 років.
Під час пошкодження 60% постраждалих працюючі, 10% непрацюючі, 25 - студенти і 5% належать до інших категорій. Шістдесят відсотків мають закінчену середню освіту або здобули вищі освітні ступені. Решта 40% не мають середньої освіти. П'ятдесят відсотків на час ураження одинокі, а 33% одружені. Вісімдесят відсотків пацієнтів мужчини і лише 20% - жінки.

ГОСТРА СТАДІЯ
Між настанням спінального шоку і появою рефлексів нижче від рівня ураження може пройти від 2 до 12 тижнів. Автономні і рухові рефлекси переважно починають з'являтись протягом 6 тижнів і можуть продовжувати змінюватись у наступні 2-6 місяців. Такі рефлекси, як стискання анального сфінктера, цибулинно-печеристий і рефлекс Бабінського найчастіше відновлюються в першу чергу.
Нестабільність хребетного стовпа. Більшість уламкових і компресійних переломів внаслідок прямого навантаження є стабільними і потребують лише зовнішньої імобілізації для зменшення болю і створення умов для загоювання. Однак переважна більшість переломів - це згинально-скручувальні пошкодження, які вимагають тривалої імобілізації у ліжку (протягом 8-12 тижнів) або зовнішньої і внутрішньої фіксації.
При нестабільності шийного відділу хребта стабілізація здійснюється завдяки пересадці кістки у нестійку ділянку. Переважно це досягається шляхом закріплення дротом задньої частини остистих відростків хребців і накладанням трансплантанта на суглобові поверхні. Цього також можна досягти переднім міжхребцевим блокуванням або розклинюючою внутрішньою фіксацією. Стабілізація грудного і поперекового відділів хребта забезпечується фіксацією дротом Гаррінґтона і кістковою пересадкою. Іноді віддають перевагу застосуванню пружин Вейсса або ж цей засіб використовується у поєднанні з дротом Гаррінґтона.
Після внутрішньої фіксації необхідно забезпечити зовнішню опору. У шийній ділянці хірург-ортопед або нейрохірург можуть призначити нашийний комір або жорсткий ортоз, що охоплює голову, шию і тулуб. Ці зовнішні опори ефективніше обмежують рухи шиї у напрямку вперед-назад, ніж при згинанні вбік чи ротації. У найкращому разі рухливість може видозмінюватись в межах 10-20% нормального саґітального руху, більше половини нормального латерального згинання і чверті нормальної ротації. Через свою зручність, безпечність і відносну ефективність широко застосовують груднинно-потилично-нижньощелепний ортоз (Sternal-Occipital-Mandibular Immobilizer - SOMI) і чотириопорний комір Томаса (Four-poster Thomas Collar).
При пошкодженнях у грудному і поперековому відділах переважно рекомендується пластмасовий жилет, за формою допасований до тіла. При наявності компресійного перелому тіла хребця застосовується перерозгинальний ортоз, особливо, щоби обмежити згинання. Ці зовнішні опори носять, як правило, 8-12 тижнів після внутрішньої фіксації шийної ділянки хребта або 4-6 місяців після внутрішньої фіксації грудної або поперекової ділянки.
Спінальний шок. Повна втрата всіх рефлексів нижче від рівня пошкодження триває 2-6 тижнів, а після цього протягом 2-6 місяців поступово відновлюються автономні і рухові рефлекси. Найчастіше в першу чергу відновлюються такі рефлекси: стискання анального сфінктера, цибулинно-печеристий і рефлекс Бабінського.
Нейрогенний сечовий міхур. Під час спінального шоку сечовий міхур не випорожнюєтся, тому це треба робити за допомогою постійної або періодичної катетеризації. Останньому методу віддається перевага із-за меншого ризику інфекування, травмування слизової оболонки чи утворення каменів.
Нейрогенний кишківник. Можлива серйозна затримка фекалій. Непрохідність, втрата ректальних рефлексів, послаблене вживання їжі і довготривала імобілізація роблять пацієнта схильним до запорів. Тому якнайшвидше слід скласти регулярну кишківникову програму. Після сніданку можна запланувати застосування ректальної свічки з наступною анально-ректальною стимуляцією пальцем, що дає можливість використати ґастроколічний рефлекс.
Респіраторна недостатність. Пацієнти з високою квадриплеґією на рівні С4 і вище страждають від важкого рестриктивного ураження легень, часткового припинення діяльності допоміжних шийних м'язів і можливого пошкодження діафраґмальних нервів. При задіянні менш, ніж 20-25% очікуваного життєвого об'єму легень, більшість пацієнтів потребують допомоги шляхом механічної вентиляції. Багато пацієнтів з порушеною вентиляцією під час гострої фази згодом, через 1-3 місяці після ураження можуть виробити достатню силу, щоби дихати самостійно. При зруйнуванні спінальних сеґментів С3,4,5 повністю перестають діяти діафраґмальні нерви. Щоби вижити такі пацієнти будуть потребувати постійної 24-годинної роботи систем підтримання життя.
Гетеротопне кісткоутворення. Утворення справжньої кістки посеред м'якої тканини трапляється у 10-50% пацієнтів з пошкодженням спинного мозку. Причина цього невідома, але вважається, що кісткоутворення пов'язане з травмою перерозтягу суглобів. Найпоширенішими ділянками є кульшові суглоби, коліна, лікті і поперекова зона. Кісткоутворення переважно відбувається протягом 4 місяців від ураження. Запальний прояв кісткоутворення слід відрізняти від глибокого венозного тромбозу, перелому, глибокої інфекції, крововиливу і гострих пошкоджень суглобу.
Комп'ютерно-томографічне сканування кісток є чутливим і надійним засобом виявлення наявності, росту і визрівання гетеротопного кісткоутворення. На ранніх етапах може зростати активність лужної фосфатази сироватки. Буває, що плоскі рентгенограми виявляють кісткоутворення аж через 2 або 3 тижні.
Гетеротопна кістка може викликати анкілоз суглоба і спричинити схильність до серйозних м'язових і суглобових контрактур. Уражений суглоб потрібно постійно підтримувати в мобілізованому стані. Для запобігання виникненню і розвитку гетеротопного кісткоутворення рекомендується застосовувати двонатрій-етидронат. Препарат не виявляє здатності розсмоктувати зрілі ураження, сповільнювати загоювання кісткових переломів або викликати схильність до переломів внаслідок випадкових травм.
Двонатрій-етидронат (дидронель) можна призначати з рохрахунку 20 мг на кілограм ваги тіла пацієнта в день протягом двох тижнів. Невідомим є вплив лікування протягом періоду понад 12 тижнів або через 4 місяці після ураження. Препарат поступає у 200-міліграмових таблетках.
Спостерігалась асимптоматична гіперфосфатемія, що однак не служило причиною для припинення вживання препарату. При порушеній функції нирок слід призначати нижчі дози. Теоретично, високі дози можуть викликати гіпокальцемію. Для послаблення проносу чи тошноти можна поділити дозу на дві частини. Дозу препарату слід приймати через дві години після доусного вживання багатих на кальцій, маґній, залізо чи алюміній харчових продуктів або ліків.
Якщо гетеротопна кістка визріла і суттєво обмежує рухливість суглоба, то може знадобитись ортопедична консультація. Іноді призначається часткова резекція.
Постуральна гіпотонія. Тривала імобілізація протягом трьох і більше тижнів, а також втрата нормального симпатичного контролю спричиняють у пацієнтів з пошкодженням спинного мозку проблеми, пов'язані з постуральною гіпотонією. Якщо пацієнта поступово не піднімати у вертикальне положення, а згодом - у стояче, то він імовірно нарікатиме на запаморочення, нудоту і раптову слабкість. Різниця між систолічним і діастолічним тиском крові може бути меншою, ніж 20-25 мм ртутного стовпчика, пульс може стати тахікардійним, а систолічні показники - відносно гіпотонічними.
Враховуючи можливість виникнення постуральної гіпотонії, потрібно вже на ранніх етапах після травми заохочуавти пацієнта до якнайбільшої активності. Можна призначати спеціальні гартувальні вправи, наприклад для верхніх кінцівок на час перебування пацієнта у ліжку. Можна обмотувати ноги або одягати шланг для підтримки і черевний бандаж, щоби зберігати тиск крові, коли пацієнт починає сідати і вставати. Для набуття витривалості, пацієнта можна 2-3 рази в день класти на стіл, що нахиляється. Кут нахилу можна збільшувати до 70-80о, утримуючи це положення протягом 20-30 хвилин. Іноді для зняття симптомів падіння тиску пацієнт-квадриплеґік потребує слабких доз ефедрину.
Належки. Під час суворого постільного режиму або сну пацієнта слід перевертати кожних 2 години. При сидінні кожних 15-30 хвилин бажано послабляти навантаження на виступи сідничої кістки. Шкіра, що вкриває виступи сідничої кістки, крижі, вертлюги, п'ятки і потилицю зазнає значного ризику відмирання.
Венозний стаз. У всіх пацієнтів із серйозним пошкодженням спинного мозку спостерігається венозний стаз і незначне утворення згустків фібрину у нижніх кінцівках. Частота діагностування тромбоемболічної хвороби глибоких вен становить 15-20%. Смертність від емболії легень складає 2-5%. Деякі лікарі рекомендують періодичне підшкірне введення 5000-7000 одиниць гепарину кожних 12 годин. Як правило слід призначати стискальні панчохи для нижніх кінцівок, а також піднімання ніг при лежачому на спині положенні. Для перевірки набряклої кінцівки на наявність гострого тромбофлебіту можна застосовувати ультразвук Допплера, радіонуклідну рентгенографію, плетизмографію та інші проби. Лікувальні заходи повинні передбачати негайне введення антикоаґулянтів.
Контрактури м'язів і суглобів. При тривалому постільному режимі пацієнт зазнає високого ризику появи контрактур м'язів і суглобів. Найчастіше вражаються привідні м'язи стегон, згиначі стегон, м'язи задньої поверхні стегон, а також литково-камбаловидні м'язи у нижніх кінцівках і м'язи плечей, ліктів, зап'ясть і кистей у верхніх кінцівках. При наявності спастичності ці деформації посилюються. Слід застосовувати лонґети з м'якими підкладками і ручне розробляння амплітуди руху суглобів. За цими вправами слід ретельно наглядати.
Гіперкальціурія і гіперкальцемія. При тривалій імобілізації у пацієнта обов'язково спостерігається гіперкальціурія. Виведення кальцію у 2-7 разів перевищує нормальні показники. Найвиразніше це проявляється у пацієнтів-квадриплеґіків. Можуть з'явитись камені у нирках і сечовому міхурі. Утворення каменів можна зменшити, застосовуючи правильний водний режим, що передбачає виведення не менше 1500 мл сечі протягом доби, відсутність постійного катетера і приймання антибіотиків проти інфекції сечовивідних шляхів.
Гіперкальцемія трапляється рідко, але її можливість слід передбачати, якщо у пацієнта з'являється нудота і блювота. Якщо такий діагноз не буде встановлено на ранньому етапі, то може виникнути потреба у невідкладній допомозі. Лікування може бути важким, але воно повинно включати довенне введення сольового розчину і фуросеміду з метою видалення кальцію і відновлення вмісту рідини. Для підтримання високого рівня виведення кальцію деякі лікарі рекомендують діуретичні препарати, доусні сольові таблетки та інтенсивне споживання рідини. Для зменшення переродження кісток у деяких пацієнтів дає ефект вживання 20 мг двонатрій-етидронату на 1 кг ваги тіла.

ХРОНІЧНА ФАЗА
Реабілітаційний прогноз
Пошкодження S2-4. Пацієнти зазнають різноманітних труднощів із функціонуванням сечового міхура і кишківника через ураження анального і уретрального сфінктерів. Назагал вони цілком самостійні у пересуванні і самообслуговуванні.
Пошкодження L4-S1. Пацієнти мають рефлекторний нейрогенний сечовий міхур, нечутливі дерматоми і паралізовані розгиначі стегон і згиначі гомілково-стопних суглобів. Можуть бути ослабленими відвідні м'язи стегон. Гомілково-стопні суглоби можна стабілізувати за допомогою гомілково-стопних ортозів. Переважно для ходьби необхідно вживати передплічні милиці.
Пошкодження L2-3. Пацієнти мають рефлекторний нейрогенний сечовий міхур, більшу ділянку нечутливих дерматом, а крім того паралізовані чотириголові м'язи і розгиначі колін. Можуть бути ослабленими привідні м'язи стегон. Для самостійної ходьби пацієнтам можуть суттєво допомогти колінно-гомілково-стопні ортози, які стабілізують коліна й гомілково-стопні суглоби, а такох пара підпахвових чи передплічних милиць. Навички самообслуговування потребують певного тренування перед тим, як вдасться досягти самостійності.
Пошкодження L1-2. У пацієнтів наявні ті ж самі проблеми з сечовим міхурем, кишківником і нечутливістю шкіри. Згиначі стегон, а також інші групи стегнових м'язів є слабкими. Ходьба вимагає великих зусиль і часто є лише доповненням до їзди у інвалідному візку, що для таких пацієнтів служить основним способом пересування. Тим пацієнтам, які здатні вживати колінно-гомілково-стопні ортози, краще спиратись і утримувати рівновагу за допомогою ходуль, аніж користуватись милицями. Із-за постійного сидіння ті ділянки шкіри, які вкривають виступи сідничої кістки, зазнають ризику відмирання. Цим пацієнтам важче освоїти навички самообслуговування, хоча вони здатні до самостійного життя.
Пошкодження Т7-12. Рівень параплеґії тепер охоплює спинні і м'язи живота. Порушена рівновага тулуба. Пошкоджена здатність видихати. Кашель послаблений. Під час вдихання живіт може випинатись. У пацієнта зростає ризик захворювання органів дихання. Як правило, для самостійного, безпечного і функціонального пересування пацієнти віддають перевагу інвалідному візку і лише як рідкісний виняток користуються колінно-гомілково-стопними ортозами чи ходулями.
Пошкодження Т1-6. Такі пацієнти покладаються на інвалідний візок як основний засіб пересування, але у них недостатня рівновага тулуба для піднімання передніх коліс, подолання бордюрів і сідання у візок. При цьому вони легко можуть випасти з візка. Самообслуговування стає важчим. Із-за послабленої рухливості щораз більше зростає ризик серйозних поранень шкіри на нечутливих ділянках виступів кісток у промежині й попереку.
Пошкодження С8-Т1. Ці пацієнти є квадриплеґіками. Функціонування кисті ослаблене, порівняно з нормою. Вони здатні приводити в рух свої інвалідні візки і самостійно виконувати переміщення на них. Іноді самостійно здійснюють самообслуговування, хатні роботи, відправлення туалетних потреб і керування автомобілем. Незважаючи на погану рівновагу тулуба і слабкі кисті, багато пацієнтів веде продуктивний спосіб життя без догляду помічника. Пристосувальне обладнання, посуд та інвалідні візки можуть значно посприяти їх функціонуванню.
Пошкодження С6-7. Ці пацієнти розгинають лікоть, виконують супінацію, пронацію і розгинання зап'ястя, але дуже слабко володіють пальцями і погано згинають зап'ястя. Вони переважно потребують деякого догляду. Можуть приводити в рух ручний інвалідний візок на рівних, твердих, однорівневих, позбавлених перешкод поверхнях, але це вимагає значних зусиль. Електричний інвалідний візок може суттєво полегшити самостійне пересування. За допомогою блокового згинального ортозу такі пацієнти можуть писати, друкувати, маніпулювати дрібними предметами, одягати верхні кінцівки і самостійно харчуватись. Рама над ліжком із петлями, що звисають, а також електричне ліжко можуть сприяти у частковому одяганні нижніх кінцівок. Переміщення, кишківникові програми, катетеризація сечового міхура, застосування презервативів і послаблення тиску переважно вимагають допомоги доглядальника. Керувати автомобілем чи мікроавтобусом можна за допомогою пристосувальних засобів управління після спеціального вишколу.
Пошкодження С5-6. Зберігається деяке відведення і ротація в плечах і слабке згинання ліктя. Такі пацієнти можуть приймати їжу за допомогою рухливих опор для рук (зрівноважених передплічних ортозів) і лонґети для зап'ястя і кисті. Вони можуть повільно друкувати і писати. Можуть самостійно пересуватись на електричному інвалілному візку. Необхідна допомога доглядальника.
Пошкодження С4-5. Відсутні будь-які моторні функції за винятком руху голови й шиї. Оточення цих пацієнтів повинно бути пристосоване до управління ротом і головою. За допомогою такого управління ці пацієнти можуть керувати електричним візком і системами контролю за середовищем.
Пошкодження С1-4. Наявний обширний параліч на рівні шиї і нижче. Через параліч половин діафрагми виникає необхідність у зовнішній механічній вентиляції для підтримання життя. Допомога доглядальника бажана протягом усіх 24-х годин на добу. Засоби управління за допомогою язика, губ, щоки, підоріддя чи голови забезпечують взаємодію цих важко неповносправних людей з електричними інвалідними візками і системами контролю за оточенням. Деяким пацієнтам з непошкодженими діафраґмальними нервами можна вживлювати радіочастотні стимулятори діафраґмальних нервів, що зумовлює часткову або повну відмову від зовнішніх механічних вентиляторів.
Нестабільність хребта. Навіть після успішної внутрішньої фіксації хребта може трапитись розрив або ослаблення дротів Гаррінґтона, що спричинить потребу їх видалення. При неповній внутрішній фіксації і збереженні можливості нахилу понад 30 градусів переважно рекомендується повторна процедура для запобігання погіршенню стану пацієнта.
Пневмонія. Після виходу з гострої фази пацієнти-квадриплеґіки або параплеґіки рівня, вищого, ніж Т10-12 зазнають ризику рецидивного ателектазу і пневмонії. Існують певні способи зменшення цього ризику. Ортопед може навчити пацієнта-квадриплеґіка язиково-глотковому диханню. Досвідчений, добре вишколений доглядальник може виконувати "квадриплеґічний кашель", остерігаючись, щоби не зламати ребро або не розірвати селезінку. Можна застосовувати стимулюючі інспірометри. На час сидіння можна надягати корсет на живіт для підтримання внутрішньочеревного тиску. Без такого корсету в'яла стінка живота вип'ячується під час сидіння, що робить діафраґмальне дихання менш ефективним. Пневмопояс становить широку ґумову плівку, що поміщається на животі. Він з'єднаний з компресором, який надуває пояс, допомагаючи вдихати, і випускає повітря, допомагаючи пасивно видихати. Пацієнтам із групи підвищеного ризику слід щорічно на початку осені робити вакцинацію проти грипу.
Може виникнути необхідність з діагностичною метою зробити знімок грудної клітки, що доповнює фізичне обстеження. Якщо у пацієнта немає хронічної трахеостомії, то у нього важко взяти мокроту для зафарбовування за Ґрамом і виділення бактеріальних культур. Слід призначати антибіотики, зокрема при наявності аспірації.
Ризик при анестезії. У пацієнтів з гострим або хронічним пошкодженням спинного мозку існує багато можливих ускладнень, пов'язаних з загальною анестезією, чому можна запобігти. Лікар повинен обговорити ці можливі ускладнення з анестезіологом і хурургом:
А. Належки. Довготривале лежання на твердому або невідповідно вистеленому операційному столу в операційній кімнаті може приводити до значних пошкоджень шкіри. найбільшого ризику зазнають такі ділянки: потилиці, лопатки, лікті, задні відростки хребців, крижі, таз, вертлюги, коліна, п'ятки і кісточки. Пацієнт повинен лежати на добре вистеленій поверхні, і пр необхідності його слід кожних 30-45 хвилин піднімати для ослаблення тиску. Перед операцією і після неї слід лркладно обстежити шкіру.
Б. Автономна дизрефлексія.
В. Ателектаз, пневмонія або припинення вентиляції можуть настати через рестриктивне функціонування легень, слабкість вентилюючих м'язів і аспірацію. Назагал, необлв'язкову операцію слід відкласти, навіть якщо у пацієнта наявні лише слабкі симптоми респіраторного захворювання.
Г. Гіпотонія і брадикардія вважаються спричиненими дисфункцією автономної нервової системи. Анальґетики, седативні і анестетичні препарати можуть погіршувати ці симптоми, а тому їх слід призначати у відносно низьких дозах.
Д. Сукцинілхолінова інтоксикація. При наявності м'язів, які не інервуються, сукцилін може викликати обширну деполяризацію м'язової мембрани і спричинити вивільнення внутрішньоклітинного калію. Внаслідок цього настає гіперкаліємія, яка може стати фатальною. Через кілька хвилин після довенного введення сукцинілхоліну може відбутись подразнення серця, що приводить до його зупинки. Через ці застереження сукцинілхолін протипоказаний у період між шістьма днями і шістьма місяцями після пошкодження спинного мозку. Тому в таких випадках або при інших обставинах, пов'язаних з гострим або хронічним припиненням інервації, слід вживати лине недеполяризуючі анестетичні препарати*.
Хронічний біль. Існує три джерела хронічного болю або дискомфорту, коли медичні препарати часто не знімають болю. Це може приводити до класичної оперантної поведінки.
А. Дизестезії визначаються як дискомфорт із-за відчуття пекучості, поколювання, болю або заніміння. Встановлено, що дизестезії виникають внаслідок пошкодження нервової тканини або при відсутності пригнічення нормальної аферентної чутливості з боку таламуса.
Б. Дерматомний біль, як вважається, виникає із-за пошкодження нервових корінців. Пацієнти скаржаться на гострий, стріляючий, ріжучий біль або пекучість, причому їх поширення відповідає площі дерматоми. Хоча симптоми з'являються протягом місяця після ураження і переважно зникають через 3-6 місяців, однак вони можуть зберігатись і довго, зокрема у пацієнтів з пошкодженням "кінського хвоста" або нижньої частини спинного мозку.
В. Вісцеральні болі можна схарактеризувати як невиразний, розсіяний, глибокий тиск, судоми чи дискомфорт у "спині", "животі", "боці" чи "грудях". Це може супроводжуватись метеоризмом, нудотою і симптомами автономної дизрефлексії. Поява цих симптомів не обов'язково мусить бути пов'язана з гострими захворюваннями шлунка, сечового міхура, прямої кишки, ободової кишки чи інших внутрішніх органів. Патофізіологія цього явища залишається невідомою.
Трапляння болів коливається від третини до всіх хворих з пошкодженням спинного мозку. Приблизно три чверті пацієнтів відзначають настання болів протягом 12 місяців після пошкодження. Болі частіше трапляються у пацієнтів з попереково-крижовими пошкодженнями, ніж при ураженні верхньої частини грудного відділу хребта чи шиї.
Терапія хронічного болю є різноманітною: розслабляння, самогіпноз, психотерапія, біологічний зворотній зв'язок і нашкірна електрична нервова стимуляція. До чутливої шкіри застосовувались теплові терапевтичні процедури, що давало різні результати. Призначались анальґетики, седативні, транквілізуючі, протиспазматичні препарати і розслаблювачі м'язів. При випробуванні якогось препарату треба погодити з пацієнтом конкретні клінічні показання щодо його застосування і продовження приймання. Препарат слід призначати на певний період, а не приймати "при необхідності". При можливості треба уникати наркотиків та інших речовин, які викликають звикання. Від п'ятої частини до третини симптоматичних пацієнтів можуть скаржитись на вкрай негативний вплив болю, який робить їх життя безвартісним. Оперантна больова поведінка становить істотне ускладненння, яке можна полегшити, застосовуючи звуковий психологічний вплив щодо таких тяжко уражених пацієнтів.
Порушення терморегуляції може спостерігатись у пацієнтів з пошкодженям спинного мозку вище рівня Т8, особливо при ураженнях шийного відділу хребта. Температура пацієнтів стає змінною і залежною від середовища. Погано відбувається пристосування до нагрівання чи охолодження довкілля. Спостерігається непостійність температури тіла та її залежність від накривання пацієнта. Протягом дня слід періодично слідкувати за внутрішньою температурою тіла важко неповносправних пацієнтів, особливо при підозрі запальних симптомів. Через розрив провідних шляхів автономної системи, що ведуть до гіпоталамуса, охолодження не викликає звуження судин і тремтіння, а нагрівання не спричиняє розширення судин і потовиділення.
Гіпотермію і гіпертермію, викликану змінами температури довкілля вдається припинити лише через 1-3 години після того, як доглядальник прийме відповідні заходи. Натомість підвищення температури, спричинене інфекцією, переважно утримується тривалий час або часто відновлюється, незважаючи на заходи для охолодження пацієнта. Жарознижуючі препарати по-різному впливають на гарячку і найкраще діють на менш неповносправних пацієнтів.
Діафорез. У пацієнтів з пошкодженням спинного мозку спінальна симпатична нервова система може бути ізольована від впливу супраспінальних центрів. Надмірна пітливість може особливо проявлятись у пацієнтів з ураженням нижньої частини шийного відділу хребта, але переважно не спостерігається при ураженнях нижче рівня Т8-10. Вище від рівня пошкодження має місце нормальне потовиділення. Такий діафорез відбувається рефлекторно і не є складовою частиною центральної терморегуляції тіла з метою охолодження.
Діафорез може стимулюватись багатьма різноманітними подразниками, як-от збудливістю сечового міхура, розтягом прямої кишки, пораненням шкіри, інфекуванням сечі, целюлітом або зміною положення тіла. Діафорез може бути пов'язаний з автономною дизрефлексією.
Пітливість може становити істотну гігієнічну проблему, що вимагає частої зміни чи прання одягу, постелі й подушок на інвалідному візку. Волога шкіра може мати схильність до грибкових чи бактеріальних повторних інфекції, висипки від запрілості та пошкодження внаслідок тиску, стирання чи розтягування тканини. Можна випробувати пропантелін (про-бантин), але він рідко дає ефект протягом тривалого часу. Найкращим заходом є зведення до мінімуму негативних факторів.
Гострий хірургічний чи медичний живіт. Можуть виникнути труднощі при діагностуванні холелітіазу, панкреатиту, апендициту, перитоніту, перфорованої виразки, закупорки кишківника, розриву селезінки, закупорки сечоводів та інших гострих захворювань. При обстеженні пацієнта звисоким рівнем параплеґії або квадриплеґією треба брати до уваги всі можливості.
Симптоми часто невиразні і проявляються у вигляді анорексії, нудоти, блювоти, метеоризму, нездужання, гарячки й ознобу. При обстеженні пацієнт може мати симптоми тахікардії, брадикардії, гіпертонії, гіпотонії, тахіпное, підвищеної температури, збільшенної спастичності, жорсткості живота або шоку. Місце відчуття дискомфорту часто розташоване глибоко і може розсіюватись по животу, причому дискомфорт може створювати враження відбивання у спину чи в груди. Лабораторна чи рентгенологічна перевірка часто не дає результатів.
Може виникнути необхідність у терміновій консультації з хірургом, а часто й у подальших звертаннях до нього. Однак остаточний діагноз і лікування можуть вимагати невідкладної лапаротомії.
Переломи остеопорозних довгих кісток часто трапляються у пацієнтів з давньою параплеґією чи квадриплеґією. Переважно ламаються стегнова та великогомілкова кістки, часто внаслідок випадкової або незначної травми під час звичайного переміщення, падіння з інвалідного візка, удару об меблі та інших "неістотних" за інших обставин причин. Треба ретельно слідкувати за накладанням гіпсової кругової оболонки із-за великого, а іноді й обов'язкового ризику поранення нечутливої шкіри. Інші два методи загоювання кісток - це напівжорстка чи м'яка лонґета або ж добре вистелені двостулкові оболонки.
В інших частинах цього посібника докладно обговорюються терапевтичні заходи при нейрогенному сечовому міхурі, нейрогенному кишківнику, належках, спастичності, автономній дизрефлексії, контрактурах, статевих розладах і психологічному пристосуванні.

35
МОЗКОВО-СУДИННІ УРАЖЕННЯ

Мозково-судинні ураження (МСУ) спричинені закупоркою або розривом артерій великих півкуль чи ствола головного мозку, що приводить до погіршення функціонування центральної нервової системи. Може наступити важке ураження рухового контролю, чутливості й свідомості.
Існує три основних типи МСУ. Від 2/3 до 3/4 випадків мозково-судинних уражень припадають на тромбоз. Від 1/5 до 1/4 викликано внутрішньоцеребральними або субарахноїдальними крововиливами. Від 5 до 15% найчастіше пов'язані з судинними захворюваннями серця або сонної артерії.
Ураження функцій буває дуже різноманітним і включає ходьбу, самообслуговування, спілкування, зір, розсудливість, пам'ять, свідомість, поведінку, емоційну стабільність і психологічну пристосованість.

ПРОГНОЗ
У Сполучених Штатах щорічно понад 2 мільйони осіб стають неповносправними через мозково-судинні ураження. Їх трапляння є найвищим у віці між 50 і 80 роками, причому у віці понад 65 років частота зростає у 2-3 рази.
Прогноз щодо виживання і виписування з лікарні пов'язаний з такими показниками: відсутністю факторів ризику, як-от гіпертонії, гіперліпідемії, захворювань сердечних клапанів, діабету, попереднього інсульту; перебування у віці до 60-65 років; незначною або відсутньою втратою свідомості відразу після ураження; слабкою або відсутньою афазією; стабілізацією і покращенням медичного стану через 4 тижні; і ефективною підтримкою з боку родини. При односторонньому ігноруванні і недостатньому зоровому і просторовому сприйманні, прогноз для пацієнтів з лівою геміплеґією буває менш втішним, ніж для осіб з правою геміплеґією. У віці, молодшому від 50 років, перспективи повернення до роботи є сприятливішими, ніж у віці понад 50 років.

ПОРУШЕННЯ ПЕРЕСУВАННЯ
Якщо протягом першого тижня з'являється контрольована діяльність, то близько 90% таких пацієнтів ймовірно зможуть безпечно, самостійно і функціонально ходити. Якщо відновлення контрольованих рухів починається між першим і четвертим тижнями, то самостійно ходити зможуть ймовірно від 2/3 до 3/4 таких пацієнтів. Що стосується середніх і довгих відстаней, то основним засобом пересування стає інвалідний візок. З пацієнтом можна проводити обмежені тренування ходьби, якщо він, стоячи, задовільно утримує рівновагу, не має деформуючих контрактур у кульшовому, колінному чи гомілково-стопному суглобі, здатний вибірково контролювати рухи в цих суглобах і може виконувати вказівки при словесному чи несловесному спілкуванні.
Програму навчання ходьбі потрібно поступово ускладнювати. Вона повинна бути зорієнтована на позитивні здобутки, а переходити до кожного наступного етапу слід лише після освоєння попереднього. Перед застосуванням одинарних чи подвійних поручнів пацієнт повинен добре навчитись переміщувати вагу на уражену ногу. Спочатку потрібно освоїти рівну, симетричну і стійку ходу, а лише після цього використовувати опорну палку з чотирма точками опори. І нарешті, замінювати 4-точкову опорну палку на 1-точкову треба лише після набуття відносно стійкої ходи.
Для стабілізації ураженого гомілково-стопного суглоба, протидії ввігнутості коліна і для вироблення менш енерговитратної ходьби часто застосовується металевий гомілково-стопний ортоз.
Функціональна електрична стимуляція може стати у пригоді пацієнтам-геміплеґікам при лише незначних або зовсім відсутніх контрактурах кульшового, колінного чи гомілково-стопного суглобів, при відсутності переважання еквіноварусної деформації стопи, при слабкому або помірному ослабленні груп м'язів, при реагуванні малогомілкового нерва на стимуляцію струмом звичайної сили, а головне при правильному розумінні суті цього заходу. Функціональна електрична стимуляція застосовується як терапевтичний засіб під час тренувальних сеансів.

САМООБСЛУГОВУВАННЯ
Спочатку пацієнт може потребувати допомоги при одяганні, роздяганні, догляді за зовнішнім виглядом, відправлянні гігієнічних і туалетних потреб. Працетерапевт може навчати пацієнта особливих прийомів подолання недостатності контролю за рухом кінцівки. Спеціальний посуд може допомогти у самостійному харчуванні; пристосований одяг сприятиме одяганню і роздяганню; поруччя для тримання можуть зробити безпечнішим відправляння туалетних потреб; видовжена ручка розсіювача душу і лавка у ванні можуть поліпшити ефективність купання. У міру освоєння пацієнтом цих навичок, варто перевіряти і навчати його видів роботи на кухні.

ІГНОРУВАННЯ
Явище ігнорування особливо яскраво проявляється у пацієнтів з мозково-судинними ураженнями правої півкулі. Пацієнт з лівою геміплеґією схильний ігнорувати все, що відбувається зліва від нього, незважаючи на зорові, звукові й дотикові сенсорні подразники. Наприклад пацієнт може нехтувати їжею, карточками чи журналами, розкладеними на столі зліва і звертати увагу лише на правий бік. Під час самообслуговування і пересування він "забуває" про ліву руку і ногу. Ігнорування може посилюватись при звуженні поля зору.

УРАЖЕННЯ ЗОРОВОГО СПРИЙМАННЯ
Дисфункція правої півкулі, де, як вважають, відбувається обробка несловесних подразників, може призводити до порушення відчуття простору і усвідомлення того, що "частина" може належати до якогось "цілого". Наприклад, при самообслуговуванні, рукав, пряжка, ґудзик чи кишеня можуть не сприйматись як частина сорочки, пояса чи штанів. При читанні, абзац, колонка, розділ чи малюнок можуть не усвідомлюватись як частина сторінки, таблиці, книжки чи опису.

ДИСФАҐІЯ
Дисфаґія часто спостерігається при ураженні обох півкуль або ствола головного мозку, що може спричинити аспірацію. При гострих випадках може виникнути потреба у введенні трубки до трахеї і трубки для живлення. Якщо пацієнт перебуває у свідомому стані, має блювотний рефлекс, спроможний добре прокашлятись і здатний ковтати кусочки льоду, не розжовуючи їх, то йому можна давати желе, заварні креми та інші харчові продукти, які не розпадаються. Ніколи не можна допускати годування пацієнта при перерозгинанні голови. Для обстеження пацієнта з дисфаґією можна запросити логопеда. Більшість працетерапевтів-реабілітологів деякою мірою здатні провести обстеження і порадити, які види продуктів і в якій послідовності можна давати пацієнтові.
Іноді виникає потреба у ковтанні барію і консультаціях з отоларингологом для перевірки м'язів (обличчя, глотки, язика, гортані, стравоходу), які беруть участь у жуванні й ковтанні. У рідкісних випадках, щоби уможливити харчування пацієнта при тривалій тяжкій дисфаґії, може знадобитись хірургічне виручання для проведення ґастростомії, езофаґостомії або єюностомії.

СПІЛКУВАННЯ
Мозково-судинні ураження можуть приводити до дизартрії, афазії, апраксії та інших порушень спілкування. З пацієнтами з лівою геміплеґією потрібно спілкуватись просто, конкретно, прямо, застосовуючи повторення. Натомість, перед пацієнтами з правою геміплеґією треба жестикулювати, користуватись мімікою та іншими очевидними проявами фізичної активності. На практиці потрібно спілкуватись у спокійному оточенні, використовуючи одночасно обидва методи. Важливо проконсультуватись з логопедом і психологом.

ПСИХОЛОГІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ
Психолочічні труднощі пацієнта найкраще можна оцінити шляхом уважного спостереження і стандартних тестів. Можна виявити порушення пам'яті, просторового сприйняття, персеверації і депресію. Треба проконсультуватись з психологом чи невропатологом.
Найкращими засобами нагадування і залучення пацієнта до чіткої програми є переліки, карточки, плакати, розклади, календарі і малюнки.
У випадках порушення просторового сприйняття потрібно видозмінити оточення, щоби пацієнт якнайменше відволікався. Іноді поліпшення стану пацієнта відбувається повільно, що негативно відбивається на його самостійності.
Пресеверація - це схильність пацієнта до надто тривалих словесних чи рухових реакцій. Допомогти пацієнтові подолати пресеверацію можна за допомогою простої словесної команди або зміни теми розмови.
У поведінці багатьох пацієнтів, які видужують після МСУ спостерігаються прояви депресії. Незрозуміло, наскільки депресивні симптоми відображають нейрофізіологічні порушення. Вважається, що у пацієнтів з лівою геміплеґією депресія спричинена невдачею і крахом у досягненні переважно нереалістичних цілей. Натомість, у пацієнтів з правою геміплеґією депресія напевно є надмірною реакцією на усвідомлення "непереборності" своєї неповносправності. У деяких випадках можна призначати антидепресанти.

ПРИСТУПИ
Хоча приступи частіше трапляються при геморагічних, ніж при ішемічних ураженнях, буває, що приступи настають нескоро, переважно протягом першого року, при великій різноманітності інсультних синдромів. Таким випадкам можуть передувати втома, інші хвороби, що накладаються, а також стреси.

БІЛЬ У ПЛЕЧІ
Підвивих плечового суглобу трапляється при розхитаності плеча внаслідок в'ялої геміплеґії. Часто стаються розриви суглобової сумки і манжети повороту плеча, що може бути викликане надмірною амплітудою руху плечового суглоба. Вдаряння в'ялого плеча із-за недбалості чи необережності частіше трапляється з пацієнтами, які ігнорують уражений бік. З таких самих причин може трапитись пошкодження плечового сплетіння. Ознакою цього може бути швидше відновлення функцій зап'ястя, кисті і пальців, порівняно з проксимальною частиною плеча і ліктем. Іноді трапляються також прояви плечово-кистевого стндрому.
Електродіагностика є корисним засобом при перевірці геміплеґічної верхньої кінцівки на наявність ураження плечового сплетіння. Хоча терапія все одно зводиться лише до полегшувальних і підтримувальних заходів, але сподівання на видужування можуть істотно видозмінюватись.
Якщо пацієнт розмахує кінцінкою, то її потрібно захистити від травми і підвивиху в плечовому суглобі. Найкраще, щоби рука підтримувалась опорою, яка протидіє тяжінню і утримує плечову кістку в суглобі. По-різному розглядається роль підтримувальних пов'язок. Дехто рекомендує стабілізувати руку, запихаючи її у кишеню під час ходьби або стояння. Сидячи в інвалідному візку, пацієнт може покласти уражену руку на столик візка, спрямовуючи кисть всередину. Інші воліють просунути руку через поруччя візка. Лежачи у ліжку, пацієнт може підкласти подушку під пошкоджену руку.
Потрібно щодня виконувати вправи на амплітуду рухів плеча, щоби звести до мінімуму контрактури м'язів і суглобів. Багатьох пацієнтів можна навчити розробляти амплітуду рухів, активно допомагаючи собі протилежною, непошкодженою рукою. Може виникнути потреба у використанні ультразвуку та інтенсивного статичного розтягування. Важким ускладненням, яке спостерігається при набутій геміплеґії є злиплий капсуліт (так зване заморожене плече). Однак можливість його появи можна істотно знизити, якщо якомога швидше розпочати інтенсивну терапевтичну програму.

НЕВТРИМАННЯ СЕЧІ
Невтримання сечі у гострій стадії СМУ переважно спричинене відсутністю гальмування. Сечовиділення може бути частим, малим за об'ємом і раптовим. У типових випадках переважно не виникає необхідності у цистометрограмі. У міру видужання пацієнта зростає гальмування, а відчуття гострої потреби випорожнення починає проходити. Можна урівноважити приймання рідини протягом дня, обмежуючи його після обіду. Пацієнта можна попросити часто випорожнюватись (кожних 2-3 години). Антихолінерґічні препарати можуть давати ефект в деяких випадках, але назагал у них не виникає потреби. У нічний час або для важких пацієнтів-мужчин можна порекомендувати катетер-презерватив. Слід уникати постійних катетерів. Важливо мати поблизу сечоприймач, судно, приставне крісло-туалет або унітаз, що часто становить проблему в домашніх умовах. Іноді бажано відвідати пацієнта вдома, щоби обстежити безпечність, здійснення переміщень і доступ до туалету.

НЕВТРИМАННЯ СТІЛЬЦЯ
Неконтрольоване виділення калу є поганою ознакою щодо подальшої реабілітації пацієнта. Вже на початку курсу лікування треба скласти кишківникову програму, а при необхідності призначити її дотримання в домашніх умовах.

СОЦІАЛЬНІ І ПРОФЕСІЙНІ ПИТАННЯ
Можна звернутись до фахівця з соціальних проблем або косультанта з професійних питань, щоби вони оцінили здатність пацієнта повернутись на роботу або вести домашній спосіб життя. Існують організації підтримки споживачів, асоціації домашніх медсестер, служби доставляння їжі додому і будинки для неповносправних літніх людей. Спроможність пацієнта працювати значною мірою залежить від природи МСУ, клінічного процесу видужування і стану пацієнта перед настанням ураження.

КЛАСИЧНІ СИНДРОМИ УРАЖЕННЯ ПРАВОЇ І ЛІВОЇ ПІВКУЛІ
Мозково-судинне ураження правої півкулі. У пацієнта наявна ліва геміплеґія, а також такі пошкодження: зору і просторового сприйняття; обробки несловесної інформації; здатності вирізняти "ціле" і одну або більше його "частин"; лівостороннє ігнорування; ліва геміанопсія; і усвідомлення своїх набутих вад. Пацієнт часто віддає превагу словесному спілкуванню.
Мозково-судинне ураження лівої півкулі. У пацієнта права геміплеґія і такі пошкодження: афазія; стривоженість; неорганізованість; депресія на підставі надмірної "вразливості" щодо численних вад; і права геміанопсія. Спілкування за допомогою міміки і жестикуляції буває ефективнішим, ніж розмова.

ЛІТЕРАТУРА

36
ЗАКРИТА ТРАВМА ГОЛОВИ

Закрита травма - це найпоширеніше цивільне ураження голови. Такі травми найчастіше відбуваються при вдарянні тупим предметом об голову або голови об тверду поверхню. Голова отримує інерцію, що приводить до обширного розриву волокон білої речовини. Таким чином, порушення можуть бути розсіяними і вибірковими.
При струсі відбувається негайна втрата свідомості. Дисфункція нейронів є тимчасовою і зворотньою. Вона минає за період від кількох хвилин до кількох годин після травми. У більшості випадків втрата свідомості і післятравматична амнезія проминають протягом 12 годин. Однак відзначено роздратування, безсоння, втрату концентрації і появу депресії, що наставали після струсу у осіб, всі інші неврологічні показники яких були цілком нормальними.
Контузія передбачає негайну втрату свідомості, викликану пошкодженням нейронів, що частково є зворотнім і минає за час від кількох днів до кількох місяців. Втрата свідомості і післяравматична амнезія переважно тривають понад 24 години.
Закрита травма голови може бути пов'язана з втиснутим переломом черепа; внутрішньоцеребральним, субдуральним і епідуральним крововиливом; або вип'ячуванням намету мозочка.
На відміну від закритих травм голови, проникаючі рани голови спричинені вогнепальною зброєю - кулями, частинками вибухових пристроїв і т. ін. Поранений може не втратити свідомості, якщо невеликий предмет проникає у мозок на відносно малій швидкості. При проникаючих ранах більш поширені фокальні неврологічні симптоми і післятравматична епілепсія.
Частота трапляння всіх пошкоджень голови у Сполучених Штатах становить 40 випадків на 1000 осіб у рік. Важкі травми голови трапляються з частотою у 2-10 випадків на 1000 осіб. Серед чоловіків ці величини у 3 рази вищі, ніж серед жінок. Групи підвищеного ризику - це діти віком 4-5 років, чоловіки віком 15-24 років, люди похилого віку і ті, хто раніше вже отримували травми голови. Смертність серед дорослих є вищою, ніж серед дітей. Найчастішими причинами травм голови є нещасні випадки на автомобільному транспорті, падіння, нещасні випадки на роботі, під час розваг (наприклад при грі в гольф, їзді верхи, грі у футбол) і напади.

ПОЧАТКОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ І ПРОГНОЗ
Глибина коми
Глибину коми можна оцінити за Ґлазґоською коматозною шкалою (Glasgow Coma Scale) (табл. 36-1)

Таблиця 36-1. Ґлазґоська коматозна шкала
Очі Відкриті


Відсутня реакція
Мимовільно
На мову і словесний наказ
На біль 4
3
2
1
Найкраща рухова реакція На словесну
команду
На больовий
подразник Виконує

Визначає місце болю
Відсмикування
Аномальне згинання
(декортикальне заціпеніння)
Розгинання
(децеребральне заціпеніння)
Відсутня реакція
6

5
4
3

2

1
Найкраща словесна реакція Зорієнтованість

Сплутана мова
Невідповідні слова
Незрозумілі звуки
Відсутня реакція
5

4
3
2
1
Разом Діапазон 3-15

Сума сукупних реакцій може різнитись у межах від 3 до 15. Щоби викликати больову реакцію, обстежувач може натиснути великим пальцем руки на груднину пацієнта. Щоби оцінити словесну реакцію, обстежувачу може знадобитись привести пацієнта у свідомість за допомогою больового подразнення.
Від 40 до 50% тих пацієнтів, які не здатні відкрити очі, виконувати словесні команди чи говорити через 6 годин після травми, згодом, протягом шести місяців помирають або залишаються у несвідомому стані. Ймовірність смерті або несвідомого стану є високою, якщо у пацієнта проявляється аномальна рухова реакція (децеребральна або відсутня больова реакція), порушені очні чи вестибулярні реакції голови, а також порушені реакції обидвох зіниць протягом 72 і більше годин.

Тривалість коми
Виживання. Якщо у дорослих і дітей прояви децеребрації (нефункціонування великого мозку) тривають 3 місяці або довше, то ймовірно, що вони помруть або залишатимуться в несвідомому стані.
Ходьба. Якщо у підлітків і молодих осіб децеребрація триває менше, ніж 24 години, а післятравматична амнезія - менше, ніж 2 місяці, то ймовірно, що пацієнти зможуть самостійно ходити. Для пацієнтів середнього і похилого віку відсутність децеребрації і тривання післятравматичної амнезії менше 2 тижнів є ознакою самостійної ходьби в майбутньому. Натомість, кома тривалістю 8-13 тижнів чи більше є передумовою подальшого несамостійного пересування.
Самообслуговування. Одне з проведених досліджень виявило, що, якщо кома тривала понад 24 години, то 73% дітей і підлітків через рік були здатними самостійно здійснювати самообслуговування, 10% - частково самостійно, а 17% - повністю несамостійно. Якщо кома тривала понад 48 годин, то несамостійними у самообслуговуванні згодом стали 51% дорослих із закритими травмами голови, 37% - частково самостійними, а 12% - цілковито несамостійними. Ймовірність повного самообслуговування була нижчою, якщо кома тривала довше, ніж 12 тижнів, також якщо в період між першим і третім днем після травми з'являлась систолічна гіпертонія, а також якщо при комп'ютерній томографії виявлялось збільшенння мозкових шлуночків, переважно протягом двох тижнів.
Розумова діяльність. У понад 30% дітей, які перебували в комі менше, ніж годину, незважаючи на їх цілковите фізичне видужання, згодом проявлялись порушенння у поведінці. Якщо кома тривала понад 24 години, то близько 50% пацієнтів, здатних до самостійної ходьби і самообслуговування, мали важкі емоційні розлади, як-от імпульсивність, впадання у відчай, емоційну лабільність, уникання суспільства і фобії. Виникала необхідність у консультаціях психолога.
Здатність працювати. Якщо кома тривала від 1 до 7 днів, то 80% дорослих із закритими травмами голови згодом працювали. Якщо ж кома тривала від одного до чотирьох тижнів, то менше, ніж 50% осіб у подальшому залишались на робочих місцях. Натомість, якщо кома тривала понад 4 тижні, то ймовірність роботи знижувалась до менше, ніж 20%.

Післятравматична амнезія
Тривання післятравматичної амнезії - це період часу, протягом якого відсутня постійна пам'ять. Цей період можна приблизно оцінити, питаючи пацієнта про його перший і наступні спогади після травми. Післятравматична амнезія закінчується, коли пацієнт виразно пригадує щоденний перебіг подій. Інший метод базується на виконанні пацієнтом завдань зі згадування подій дня. Коли він виконає завдання щодо двох чи більше послідовних днів, значить післятравматична амнезія закінчилась.
Виявилось, що за тривалістю післятравматичної амнезії можна краще передбачити потенційну навчальну спроможність пацієнта, ніж за тривалістю коми. Помірному ступеню порушення сприймання у підлітків і молодих дорослих осіб відповідає післятравматична амнезія тривалістю 2-8 тижнів. У пацієнтів середнього і похилого віку важкому розладу сприймання відповідає післятравматична амнезія протягом чотирьох і більше тижнів.
Якщо цей період триває менше, ніж годину, то 95% пацієнтів зможе через 2 місяці повернутись до роботи. Якщо ж такий період перевищує 24 години, то цей показник знижується до 80% протягом шести місяців після травми. Якщо кома або післятравматична амнезія тривають 1 тиждень або довше, то 37% пацієнтів невдовзі помруть або залишатимуться у несвідомому стані.

Мова і мовлення
При дослідженні групи пацієнтів із закритими травмами голови під час занять з реабілітації у стаціонарі в 32% з них спостерігалась афазія, а в 38% - дизартрія. Ще у 30% пацієнтів виявлено вади у називанні предметів, плавності мови і читанні. Серед іншої групи пацієнтів у 24% афазія проявлялась у 4 місяці, а в 16% - у 3 роки після травми.

Працездатність
Існує тісна залежність між працездатністю і розумовою функцією. Шістдесят два відсотки пацієнтів із слабкими або відсутніми змінами розумових властивостей згодом працевлаштувались. Серед пацієнтів із помірними і важкими розумовими змінами 23% одержали роботу. Ймовірність працевлаштування зменшувалась із-за мовних вад, значної втрати рухового контролю, віку в 45 і більше років, алкогольної чи наркотичної залежності у минулому і нестабільності характеру перед травмою.

Висловлювання щодо прогнозу, зроблені раніше, ніж за 3 місяці після травми, виявились менш точними. Процес видужування найінтенсивніше проходить протягом перших шести місяців. Дуже розповсюджена думка, що неврологічне видужування продовжується протягом кількох років. Однак, з точки зору реабілітації, засвоювальна здатність пацієнта і його спроможність набувати пристосувальні навички служать важливими передбачувальними показниками у період у 1 рік після травми. У підсумку, основними факторами передбачення функціональних результатів у пацієнтів з закритими травмами голови є вік, кома (глибина і тривалість) і післятравматична амнезія (тривалість).
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:44

РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАЗОДИ ЗІ СТАЦІОНАРНИМИ ПАЦІЄНТАМИ
Медичні
У п'ятьох відсотків усіх госпіталізованих пацієнтів через тривалий час після одержання травми настають пізні епілептичні припадки, які у більшій частині випадків з'являються протягом першого року після ураження. Шістдесят відсотків із них генералізовані, а 40% - фокальні.
Ризик пізніх припадків (7 і більше днів після травми) зростає, якщо кома триває понад 24 години, післятравматична амнезія триває понад 24 години, внаслідок травми чи операції прорвано тверду мозкову оболонку (наприклад при втиснутому переломі черепа, гематомі), спостерігаються фокальні неврологічні прояви, а припадки з'явились протягом першого тижня після травми. При наявності трьох або більше з цих проявів ризик може зрости аж до 60%. Назагал особистий ризик появи пізніх припадків становить 15-25%.
Доцільність призначення таких протиприпадкових препаратів як фенітоїн є суперечливою. При наявності двох або більше перелічених факторів ризику багато лікарів радить проводити річне профілактичне приймання. Гіпоглікемія, перевтома чи алкоголізм можуть спровокувати припадки. Якщо протягом цих двох років у пацієнта не було припадків, то ліки можна поступово відміняти. Буває, що за результатами енцефалограми не можна передбачити, чи потрібно продовжувати приймати препарат. Пацієнт повинен усвідомлювати, що якщо приступи відновляться, то приймання ліків можна призначити знову.
Фенітоїн у доусній дозі в 300-400 мг раз на день або розділеній на два приймання є першим варіантом застосування ліків. Його седативний ефект, як правило, швидко минає. Потрібно періодично визначати його рівень у крові, щоби не допустити випадкової інтоксикації фенітоїном (рівень понад 20 мкг/мл) або занадто низької концентрації (менше, ніж 5-10 мкг/мл). Як і при прийманні інших ліків, при перидозуванні фенітоїну може настати погіршення стану пацієнта. Бувають симптоми атаксії, ністаґму, дизартрії, тремору, нудоти, безладної поведінки і сонливості.
Карбамазепін у доусній дозі в 200 мг 3-4 рази в день є іншим варіантом ліків, який застосовується, якщо пацієнт погано зносить фенітоїн або має від нього алергію. Початкова доза становить 200 мг один або два рази на день. Згодом кількість прийнятого препарату доводять до підтримувальної терапевтичної дози у 800-1000 мг препарату в день.
Якщо стан пацієнта поліпшувався або був стабільним, а потім його сприймальна чи рухова функції почали погіршуватись, то є підстави підозрювати виникнення післятравматичної гідроцефалії. Послідовне проведення низки обстежень на комп'ютерному томографі може виявити поступове збільшення мозкових шлуночків, а ймовірно ще й атрофію кори головного мозку. Потрібно проконсультуватись із нейрохірургом, бо пацієнтові, можливо, слід встановити шлуночково-перитонеальний шунт. Однак результати шунтування менш сприятливі у випадку гідроцефалії, яка супроводжується нормальним тиском.
Підвивих плеча може бути спричинений слабкістю його відведення. Тоді під дією сили тяжіння та інерції руху кінцівки розтягується суглобова сумка плечового суглобу. Негативні наслідки можна зменшити за допомогою підвішування руки на пов'язці, просувуванні руки через поруччя інвалідного візка або спирання на столик візка.
Післятравматичний руховий тремор може з'являтись при точних, обережних або швидких рухах. Він відрізняється від тремору в розслабленому стані при хворобі Паркінсона чи тремору в кінцевій точці руху при пошкодженнях мозочка. Для зняття рухового тремору можна застосовувати пропранолол.
Гереротопне кісткоутворення іноді відбувається у пацієнтів протягом двох місяців після травми, особливо в ділянці плечей і стегон. Застосування двонатрій-етидронату як профілактичного засобу не стало загальновживаним щодо такої групи пацієнтів.
Різне: Може спостерігатись аносмія, диплопія і порушення поля зору. Відзначалась поява нецукрового діабету і гіпоталамічного переїдання, які тривали до кількох місяців і, як правило, минали. Після травми голови траплялись випадки зловживання алкоголем чи медичними препаратами, відхилення у статевій поведінці і кримінальні вчинки. Через 6-12 місяців після того, як пацієнта виписують із стаціонару, де він проходив зміцнювальну, чітко сплановану програму реабілітації, він може чинити спроби самогубства.

Критерій реабілітації пацієнтів у стаціонарі
А. 9 балів (за Ґлазґоською коматозною шкалою) в період до трьох місяців після травми.
Б. Достовірність тих навичок спілкування, які збереглись, тобто 80-процентна точність стверджувально-заперечних відповідей або виконання 8 із 10 словесних, конкретних, нескладних команд.
В. Фізична неповносправність може бути незначною або відсутньою, але у пацієнта спостерігається порушення сприймання, що може негативно вплинути на його видужування в домашніх умовах чи в суспільстві.
Г. Бажано проводити з пацієнтом підтримувальні, чітко сплановані заходи, що впливають на його поведінку. Потрібно, щоби замість невідповідного поводження у суспільстві пацієнт проявляв позитивну у соціальному відношенні поведінку.
Д. Видужання у неврологічному і м'язово-скелетному сенсі передбачає значні функціональні досягнення, що забезпечується відповідним вишколом, пристосувальними пристроями, допоміжним обладнанням для ходьби та іншими засобами.
Е. Необхідно проводити оцінку рівня спілкування, відповідні терапевтичні заходи, а потім повторну оцінку.
Є. Потрібно здійнювати навчання і тренування родичів пацієнта. Перед тим, як виписувати пацієнта з лікарні, потрібно спланувати суспільні допомогові послуги для пацієнта і забезпечити їх виконання.
Ж. У складних випадках варто створювати різнобічну, багатогалузеву групу фахівців, яка б сприяла, полегшувала або ефективніше проводила виписування пацієнта з лікарні.

ПСИХОЛОГІЧНІ ЗАХОДИ
Психоневролог і поведінковий психолог добре доповнюють один одного при проведенні психологічних заходів з пацієнтом, який переніс травму головного мозку. Обидва ці консультанти часто рекомендують малювати докладні графіки з певних аспектів поводженння пацієнта, щоби описувати його поведінку. У цих двох ділянках часто існує певне перекривання у застосуванні стандартних тестів для оцінки розумової функції.
Для повного психоневрологічного обстеження можна порекомендувати психоневрологічний комплекс тестів Галстеда-Рейтана (Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery). Він потребує багатьох сеансів тестування і часто триває декілька годин у випадку пацієнта, який охоче співпрацює. На відміну від звичайних неврологічних тестів, цей комплекс оцінює мову, відчуття, пам'ять, увагу, розуміння, абстрактне мислення, орієнтацію (в часі і просторі), емоційний стан, функцію мовлення, плавність мови, рахування, читання, здатність впорядковувати предмети і поняття, точну координацію рухів та інші аспекти.
Можна повторювати окремі частини цього комплексу для спостереження за покращенням стану пацієнта. За недоліками у виконанні однієї або кількох частин комплексу можна судити про хід видужування пацієнта і запропонувати конкретну тактику тренування усвідомлювальної спроможності.
При встановленні мети лікар може враховувати такі психотерапевтичні цілі: при усвідомленні пацієнт повинен навчитись передбачати наслідки, систематизувати просту інформацію, легко переходити від однієї можливості до іншої із двох-трьох варіантів ситуації, ефективно поєднувати інформацію, засвоєну під час різних операцій сприймання.
У поведінці пацієт освоює належні у відповідних ситуаціях суспільні правила, а також вчиться стримувати антисоціальні, агресивні чи депресивні реакції.
У мові пацієнт повинен навчитись за власною волею вживати слова і уникати персеверацій. Завжди треба прагнути до зменшення афазії чи дисфазії.
Щодо емоцій пацієнт повинен долати значні перепади почуттів, контролювати їх спалахи і стримуватись під час надмірного збудження.
Медичні працівники повинні заручитись допомогою родичів, щоби забезпечити потрібні елементи, підтримку, цілеспрямованість, послідовність, доброзичливість і відповідне оточення, щоби пацієнт міг повторно освоїти важливі суспільні навички.
Вади сприйняття потребують перевірки і тривалого спостереження. Потрібно використовувати ті органи чуття, які не уражені аґнозією. При порушенні словесного запам'ятовування чи сприймання рекомендується користуватись жестами і мімікою. Якщо словесні навички збереглись, то бажано надавати пацієнтові прості письмові вказівки.
Потрібно проводити періодично повторювані перевірки пам'яті. Погіршення пам'яті може бути спричинене післятравматичною гідроцефалією, припадками, субдуральним витоком (під тверду оболонку) або негативним ефектом ліків. Для повторного тренування пам'яті пропонується таке:
1. Встановити постійний режим дня. Пацієнт повинен пробувати виконувати різні дії і повторювати їх.
2. Дозволити пацієнтові реагувати на питання і команди. Якомога менше словесно чи фізично виявляти нетерпіння, коли намагання пацієнта прореагувати є повільними.
3. Від простих завдань переходьте до складніших. Розподіліть їх на складові частини. Навчайте пацієнта кожної частини зокрема, а потім поєднуйте їх у ціле.
4. Для взаємодії з пацієнтом застосовуйте різні види відчуттів - зір, слух, дотик, запах і рух.
5. Часто закріплюйте навички і робіть це позитивним чином. Терапевтичні сеанси повинні завершуватись "на добрій ноті" .
Потрібно заохочувати використання допоміжних засобів для запам'ятовування. Наприклад у кімнаті пацієнта можна повісити великий годинник, календар і розклад щоденних занять. Біля ліжка можна помістити написаний або намальований перелік завдань та їх складових етапів. Родинні фотографії або знайоме покривало на ліжку можуть допомогти пацієнтові впізнавати свою кімнату. Пацієнт може носити з собою блокнот для нагадування, який містить домашню адресу, номер телефону, дату народження і найважливіші імена.
На певному етапі бажано проводити терапевтичні сеанси у спокійному оточенні, де пацієнта ніщо не відволікає. Тривалість сеансів може становити лише 20-30 хвилин. У випадку перевтоми чи збудженого стану пацієнта, варто відміняти або швидко припиняти такі сеанси, щоби уникнути неприємних чи небажаних наслідків.
Емоційну лабільність можна долати за допомогою прийомів відволікання, яких варто навчити медичний персонал і членів родини, щоби вони вміли поводитись у випадку непередбачених, раптових вибухів емоцій.
Симптоми депресії можуть бути спричинені зростаючим усвідомленням ступеня і масштабу неповносправності. Буває, що депресія приводить до думок про самогубство, а у деяких випадках - до спроб самогубства. Перед випискою і після неї важливо проконсультуватись з психіатром. Застосування препаратів-антидепресантів мало різний успіх.
У випадку порушень розсудливості і неконтролювання своїх поривів варто твердо і чітко скеровувати пацієнта. Треба зосередитись на неушкоджених психічних аспектах і встановити реальні цілі. Не потрібно "живити надії" недосяжними сподіваннями. Пацієнтів слід оцінювати за наявними проявами, а не за тим, що вони хотіли б представляти. Потрібно заборонити в домашніх умовах вилазити на драбину, користуватись електричними інструментами, керувати автомобілем та виконувати інші потенційно небезпечні види діяльності, аж поки пацієнт не пройде належної перевірки. Часто буває, що пацієнти фізично здатні виконувати завдання, але їм не вистачає розсудливості безпечно і відповідально завершити його.
З несподіваними випадками застосування насильства чи сильного збудження буває важко боротись виключно за допомогою поміщення пацєнта у кімнату відпочинку чи ізолятор. Не існує чітко визначеного першочергового медикаменту. З різним успіхом використовувався пропранолол, метилфенідат, торазин і галоперидол. Лікареві, який призначає медикаменти, а також групі реабілітологів, повинні бути відомі нові препарати, їх побічні ефекти, дозування і терапевтичні критерії.
Уникання суспільства можна подолати за допомогою міцної підтримки з боку родини, частих можливостей успішного громадського спілкування, запровадження сну за звуковим сигналом і продуктивного режиму дня. Треба уникати стикання з натовпом, збуджуючих багатолюдних видів діяльності, непривітних пацієнтів побизу і недоброзичливої поведінки родичів.

ОДНОСТОРОННЄ ІГНОРУВАННЯ КІНЦІВКИ
Пацієнти можуть ігнорувати уражену верхню або нижню кінцівку. Можна прикріпити яскраві позначки до билець ліжка, рукава сорочки чи ногавиці штанів з боку ураженої кінцівки. Під час виконання якогось виду діяльності можна розмістити пацієнта неураженою стороною до стіни, щоби йому зручніше було користуватись кінцівкою, яку він ігнорує. З пацієнтом варто вести мову про ознаки, а не про положення кінцівки. Наприклад, краще, якщо доглядальник скаже: "Візьми вилку слабкою рукою", замість "лівою рукою". При сидінні пацієнт може класти ігноровану руку на столик інвалідного візка або на стіл таким чином, щоби вона була в полі його зору.

СПІЛКУВАННЯ
Щоби брати активну участь у програмі реабілітації, пацієнт повинен користуватись якимось надійним методом спілкування, яким би примітивним він не був. Ортопед може дати вказівки щодо способів взаємодії з пацієнтом, залежно від його вад. Велике значення має правильне і регулярне проведення обстежень з метою перегляду цих вказівок, щоби скористатись навіть з невеликих, але важливих зрушень у спроможності пацієнта висловлюватись і усвідомлювати. Засоби розширення спілкування дали багатьом пацієнтам, які не розмовляють, можливість взаємодіяти з іншими людьми.

НЕКООРДИНОВАНІ РУХИ І СЛАБКІСТЬ
Лонґети, відповідне положення і вправи на пасивне розробляння амплітуди руху (двічі на день) становлять запобіжні заходи, що протидіють розвитку важких контрактур м'язів і суглобів у верхніх і нижніх кінцівках.
Поліпшення рухливості залежить від спроможності пацієнта самостійно виконувати кожен з основних видів діяльності, наприклад, перекочуватись на ліжку, сидіти, стояти, пересідати на інвалідний візок, ходити, підніматись по сходах і, можливо, гуляти надворі. Пацієнти відрізняютьться за своєю спроможністю пересуватись.
Існують різні методи поводження з некоординованими рухами, спастичністю і слабкістю, що докладно розглядаються в іншій частині цього посібника. Щодо цого слід проконсультуватись з фізіотерапевтом вже на першому етапі лікування.

САМООБСЛУГОВУВАННЯ
Одягання, роздягання, догляд за зовнішністю, гігієна, відправляння туалетних потреб і харчування становлять життєво важливі навички для пацієнта. Розслаблюючі лонґети для верхньої кінцівки можуть забезпечити більш функціональне положення, протидіючи аномальним рефлексам і зводячи контрактури до мінімуму.
Можна розширювати навички пацієнта, що включає приготування їжі, користування ножем, куховарення на кухонній плиті, виклик негайної допомоги по телефону. При наявності у пацієнта гомонімної геміанопії його можна навчити сканувати зором. Тій частині тіла, яка має недостатню чутливість, можна приділяти осрбливу увагу, використовуючи дотик, натискання, положення тіла і зоровий огляд.
При відвіданні пацієнта вдома можна надати певні рекомендації щодо архітектурного переобладнання приміщень, видозмінювання меблів, встановлення поруччя в туалеті і лавки в ванні.
Можна проконсультуватись з фізіотерапевтом і працетерапевтом, залучивши їх до обстеження пацієнта і допомоги у терапевтичних заходах.

СОЦІАЛЬНІ ПИТАННЯ
Потрібно офіційно проінструктувати родичів, регулярно бачитись з ними і заохочувати їх разом з деякими членами реабілітаційної групи брати участь у плануванні заходів для виписування пацієнта. Родичі повинні почати усвідомлювати природу травми голови, цілі реабілітації, інструкції щодо взаємодії з пацієнтом, а також власну спроможність доглядати пацієнта вдома і в суспільстві. Потрібно щиро, конструктивно обговорити особисті потреби дружини чи чоловіка, батька чи матері, брата чи сестри.
Громадські організації, програми і групи підтримки можуть відігравати важливу роль в успішному поверненні пацієнта додому, на роботу, до школи чи в суспільство.
Щодо тих пацієнтів, які мають вищий рівень навичок, можливо, варто перед їх виписуванням провести перевірку на спроможність займатись у школі, працювати і керувати автомобілем.

ЛІТЕРАТУРА


37
ДИТЯЧИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНИЙ ПАРАЛІЧ

Дитячий церебральний параліч - це непрогресуюча рухова неповносправність, викликана аномальним розвитком або пошкодженням несформованого головного мозку. При цьому проявляється характерний тип порушень неврологічного розвитку.
Частота трапляння і розповсюдженість. У сполучених Штатах є понад 900 000 людей з дитячим церебральним паралічем. Рівень розповсюдженості різниться в широких межах - від 150 до 350 на 100 тисяч осіб. Частота трапляння видозмінюється в межах 1.5-6.0 випадків на 1000 живих новонароджених на рік, залежно від демографічних і медичних показників серед населення.
Етіологія. Пренатальні причини (25%) - це генетичні вади розвитку (наприклад пов'язана з Х-хромосомою спастична геміплеґія), тератологічні ураження (наприклад, алкогольний синдром у зародка), інфекційні захворювання (наприклад вродженв краснуха) і негативні фактори пов'язані з організмом матері (наприклад токсемія). Перинатальні (50%) причини пов'язані з недоношеністю, травмами чи ятрогенними наслідками. Постнатальні (5%) причини зумовлені інфекціями, травмами чи ятрогенними наслідками. натомість етіологія 20 відсотків випадків залишається невідомою.
Ймовірно, що багато випадків дитячого церебрального паралічу спричинені "набором" багатьох несприятливих чинників.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ
Зона ураження. Геміплеґія, диплеґія (пошкоджені нижні кінцівки при лише незначних порушення верхніх кінцівок і відсутності мовних вад). Параплеґія, трипелеґія і моноплеґія трапляються рідко.
Особливості тонусу і рухів. Спастичність, гіпотонія, атетоз, хорея, атаксія, дистонія, риґідність.
Характерні типи клінічних проявів. Поширеним ускладненням після недоношення є спастична диплеґія, яка часто пов'язана з деякими іншими порушеннями. Спастична геміплеґія часто має перинатальне чи постнатальне походження і буває різного ступеня важкості. Верхня кінцівка переважно більше уражена, ніж нижня. Квадриплеґія становить сукупність порушень тонусу і рухів, найчастіше спричинених важкою гіпоксією. Рідко трапляється атаксичний дитячий церебральний параліч, який іноді неправильно діагностується як атаксія-теланґіектазія або пухлина задньої ямки. Дифузне зниження тонусу часто пов'язане з розумовою відсталістю. Це порушення треба відрізняти від травми спинного мозку, захворювання клітин передніх рогів, невропатії чи міопатії.

ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТУВАННЯ
Велике значення має з'ясування анамнезу і фізичне обстеження. Не існує лабораторних проб чи інших процедур для встановлення діагнозу. Потрібно періодично протягом тривалого часу документально фіксувати обставини виникнення, вік, приймання медичних препаратів, тип дитячого церебрального паралічу і розвиток. Для всебічного обстеження дитини і призначення терапевтичних заходів буває доцільно звернутись до педіатра, дитячого невропатолога і дитячого фізіотерапевта чи працетерапевта, а також інших консультантів.
Назагал дитячий церебральний параліч найкраще розпізнати шляхом оцінки осягнення контролю за рухами у процесі розвитку дитини. Будь-якому вікові властиві певні рухові стереотипи і знижена рухова спроможність.
Дитячий церебральний параліч - це радше характерний тип порушень нервово-м'язового розвитку, аніж хвороба. Без активного з'ясування суті порушень ніколи не можна достатньо точно продіагностувати дитячий церебральний параліч. Завжди слід враховувати можливість існування прогресуючого неврологічного захворювання.
Дитячий церебральний параліч - це лише одна з декількох неповноспавностей, які можуть спричинятись пошкодженням або вадою центральної нервової системи. До інших неповносправностей належать приступи, розумова відсталість, сенсорні порушення та інші прояви "статичної енцефалопатії".
У пацієнтів можуть бути різні прояви, які не піддаються точній класифікації. Наприклад там, де один обстежувач констатує "важку спастичну диплеґію", інший може виявити "легку спастичну квадриплеґію".
За ступенем рухової неповносправності не можна передбачити важкість інших наявних вад. У деяких пацієнтів з важкою атетоїдною квадриплеґією, незважаючи на їх повну фізичну неспроможність, може бути цілком не порушена свідомість.
Існіє кілька особливих клінічних проявів, які потребують додаткових зауважень. Пацієнти з атетоїдною квадриплеґією, викликаною неонатальною гіпербілірубінемією (ядерною жовтухою), часто мають значну двосторонню нейросенсорну втрату слуху і парез скерування погляду догори, чим приховується їх нормальний розумовий розвиток. Більшість пацієнтів з правою геміплеґією матимуть істотні афазичні мовні порушенння, які переважатимуть їх артикуляційні вади. Лише в окремих пацієнтів уражені всі чотири кінцівки (явна квадриплеґія), але тоді спостерігаються важкі пошкодження нижніх кінцівок або механізму мовлення або ж присутні обидва ці прояви. Для означення такого стану застосовується термін "подвійна геміплеґія" через те, що ці прояви нагадують поєднання правої і лівої геміплеґії.

САМОСТІЙНІСТЬ
Особа, яка страждає на дитячий церебральний параліч, повинна якнайповніше використовувати свої можливості щодо досягнення самостійності. До речі, ця неповносправність стимулює фізичну несамостійність. Крім того, така несамостійність може значно підсилюватись психологічними чи соціальними чинниками. Батьки повинні відчувати відповідальність виховати у своєї дитини впевненість у собі, щоби вона стала самостійною.

СПІЛКУВАННЯ
Здатність спілкуватись різниться в широких межах - від такої, що відповідає віковому розвиткові пацієнта, до важко порушеної. Під час обстеження заговоріть з пацієнтом і визначте, чи він спілкується відповідно своєму вікові. Функціональими замінниками мовного спілкування можуть бути жести, міміка, вираз обличчя, спрямування погляду і знаки руками. Обстеження включає перевірку слуху. Лікар повинен поглядом взаємодіяти з пацієнтом, навіть при наявності перекладача чи пристрою для спілкування.
Зрохочуйте батьків, щоби вони постійно промовляти до своєї дитини, у якої може повільно розвиватись здатність реагувати на мову. Досвідчені професіонали можуть допомогти дитині з порушеною ротовою моторикою. Заходи для вироблення мови і мовлення можна проводити в будь-якому віці.
Поява засобів розширення спілкування створило для осіб, які страждають на дитячий церебральний параліч, нові можливості для навчання і взаємодії з оточенням.

РУХЛИВІСТЬ
Протягом раннього дитинства і дошкільного віку дитячий фізіотерапевт або працетерапевт можуть застосовувати сучасні принципи нейрофізіологічної терпії для вдосконалення навичок пацієнта з основних і точних рухів. Батьків слід навчити прийомів обходження з їх неповносправною дитиною.
Контрактури суглобів, ортопедичні операції, різниця в довжині ніг, нахил тазу, деформації хребта і вивихи стегна можуть викликати у дорослому віці біль у попереку, дегенеративну хворобу кульшового, колінного суглобів і стопи, хронічний біль та низку інших м'язово-скелетних симптомів.
Слід мати на увазі, що ортопедичною рперацією можна виправити закріплені кісткові й суглобові деформації, але не треба сродіватись, що таким чином можна "вилікувати" порушення контролю м'язів, яке спричинило ці прояви.

ПІЗНАВАЛЬНІ НАВИЧКИ
Рухова неповносправність часто преважає, із-за чого приховуються непорушені розумові здібності у осіб, які страждають на дитячий церебральний параліч. Можуть залишатись непоміченими вади слуху та інші потенційно виліковні порушення. Насправді, тестування більшості дітей з дитячим церебральним паралічем виявляє, що їх здібності є на грані нормального рівня або нижче. Використання цих оцінок для передбачення майбутніх функцій пацієнта часто не виправдовується в ході відповідно розробленої програми індивідуального навчання.
Інші суміжні питання, що стосуються неповносправної дитини, обговорюються в іншій частині цього посібника.

САМООБСЛУГОВУВАННЯ
Дитячий церебральний параліч може бути суттєвою перешкодою в освоєнні дитиною цілої низки побутових занять, як-от харчування, відправляння туалетних потреб, одягання, роздягання, догляду за зовнішністю. За допомогою пристосованого одягу, видозміненого посуду, спеціального обладнання і систем сидіння можна істотно посприяти самообслуговуванню дитини і разом з тим зменшити її залежність від допомоги інших. У міру того, як пацієнт досягає пізнього підліткового віку, інші життєво важливі навички стають більш визначальними для самостійного існування.

ІНШІ СУПУТНІ ПОРУШЕННЯ
Приступи трапляються у половини всіх осіб, які страждають на дитячий церебральний параліч. Терапевтичні заходи такі самі, як і з іншими пацієнтами, які мають приступи.
Пригнічення росту може бути важким, особливо у пацієнтів із серйозною руховою неповносправністю. Іноді у пацієнтів спостерігаються явні прояви нецукрового ціабету та інших гіпоталамічно-гіпофізарних порушень.
Шлунково-стравохідний рефлюкс, езофаґіт і ґастрит часто трапляються при дитячому церебральному паралічі і переважно піддаються лікуванню шляхом внесення змін у харчування, положення тіла і режим споживання їжі. Потреба у ґастростомії і фундоплікації виникає лише в рідкісних випадках.
Переважна більшість людей, які страждають на дитячий церебральний параліч, здатні до продуктивного, значущого життя. Незважаючи на те, що неповносправність є постійною, тривалість життя у переважної більшості таких осіб нормальна. При появі нових порушень або наявності інших захворювань потрібно вживати належних заходів, а не формально ставитись до цих проблем як до невиліковних аспектів дитячого церебрального паралічу.

ЛІТЕРАТУРА

38
БІЧНИЙ АМІОТРОФІЧНИЙ СКЛЕРОЗ

Бічний аміотрофічний склероз (БАС) - це прогресуюче дегенеративне захворювання рухових нейронів у спинному мозку, стовбурі і руховій зоні кори головного мозку. Вражаються верхні й нижні рухові нейрони. Навколоочні м'язи, а також анальний сфінктер і сфінктер сечового міхура переважно не уражені. Хоча іноді трапляється біль і парестезії, однак сенсорні порушення трапляються рідко. Етіологія захворювання невідома. Лікування лише симптоматичне.
Щороку у Сполучених Штатах реєструється понад 5 тисяч нових захворювань на БАС з частотою трапляння 1.5 випадків на 100.000 осіб. З огляду на швидкий розвиток хвороби, її розповсюдженість становить близько 10.000 випадків. Таким чином, БАС трапляється частіше, ніж хронічна спінальна атрофія м'язів і всі дистрофічні захворювання м'язів.
Хвороба неухильно прогресує. Однак трапляються періоди, коли стан пацієнта не погіршується. Смерть настає через 2-6 років після початку хвороби, переважно із-за аспірації або припинення дихання. Можна очікувати більш сприятливого перебігу хвороби у пацієнта, у якого першими проявами є слабкість, фасцикуляції і атрофія м'язів, ніж у пацієнта з бульбарними чи респіраторними симптомами. В останньому випадку може настати обширне порушення мови, ковтання і дихання.

М'ЯЗОВА СЛАБКІСТЬ
Вплив м'язової слабкості на щоденну діяльність пацієнта визначається особливостями ураженої групи м'язів, можливістю підмінити їх функцій, а також ступенем порушення. Вибірковими вправами можна послабити атрофію м'язів від їх бездіяльності, зміцнити неуражені підмінні м'язи і звести до мінімуму швидку втомлюваність. Пацієнт не повинен виконувати вправи аж до появи втоми, бо цим можна збільшити слабкість.
Під час діяльності пацієнта або виконання ним вправ можуть трапитись м'язові судоми, які охоплюють будь-яку групу м'язів, навіть ті, які важко уражені. У таких випадках з обмеженим успіхом застосовувався квуїнін, діазепам і фенітоїн.
Із-за дисбалансу в ділянці суглоба пацієнт може стати схильним до контрактур, що вимагатиме більших зусиль при рухах суглоба під час щоденної діяльності. Можна призначати активне, несамостійне і пасивне виконання амплітуди рухів уражених суглобів. Можна також приписувати розслаблюючі ортози (лонґети).
У рідкісних випадках відзначено порушення нервово-м'язового з'єднання, що посилювало втомлюваність. Блокування цього з'єднання можна підтвердити за допомогою електродіагностики. Для зміцнення сили пацієнта невролог-консультант може порекомендувати застосування піридостиґміну. Пацієнт може вживати його у поєднання з якоюсь функцією, наприклад з прийманням їжі.
За допомогою спрощення роботи, застосування методів заощадження енергії, пристосувального обладнання і допоміжних засобів можна зробити функціонування пацієнта значно ефективнішим.

СПАСТИЧНІСТЬ
Спастичність може викликати дискомфорт і перешкоджати у пересуванні й самообслуговуванні. Хоча приймання медикаментів переважно не приносило задовільних результатів, однак при дуже неприємних симптомах можна призначати баклофен. Початкова доза може становити 5 мг тричі на день з подальшим підвищенням загальної добової дози до 40-80 мг із проведенням клінічного титрування.

ОРТОСТАТИЧНИЙ НАБРЯК
Із-за припинення витискальної роботи м'язів може з'являтись ортостатичний набряк. Якщо у пацієнта немає стравохідного рефлюксу чи утруднення дихання, то можна піднімати ноги або ставити ніжки ліжка на підвищення. Можна спробувати підняти підніжки інвалідного відка або застосувати шланги для підтримання ніг.

ПОГІРШЕННЯ РУХЛИВОСТІ
Із-за ослаблення м'язів-розгиначів стопи, вона починає опадати, що не супроводжується болем. Порушення ходи стає помітним. Після того, як пацієнт втрачає здатність ходити, його рухливість продовжує погіршуватись і він стає залежним від допомоги доглядальника у пересуванні і переміщенні на крісло чи інвалідний візок. За допомогою легких пластмасових гомілково-стопних ортозів можна стабілізувати гомілково-стопний суглоб, що дозволяє ефективніше і безпечніше стояти або ходити. Завдяки одній обо двом опорним палкам можна поліпшити рівновагу і надійність. Після того, як пацієнт перестає самостійно ходити, йому потрібен інвалідний візок. Застосувуючи підіймач Гоєра і лікарняне ліжко з електричним двигуном, можна істотно полегшити догляд за важко неповносправними пацієнтами і звестти до мінімуму небезпеку перенапружити спину у доглядальника.

ПОГІРШЕННЯ САМООБСЛУГОВУВАННЯ
Поступове утруднення одягання, роздягання, догляду за завнішнім виглядом, відправляння гігієнічних і туалетних потреб відбувається одночасно з втратою спроможності ходити. З огляду на зрастання потреби допомогти пацієнтові, можна посприяти його самообслуговуванню, використовуючи домашні пристосування, допоміжні пристрої, пристосований одяг і спеціальне обладнання.

УТРУДНЕНЕ КОВТАННЯ
Недоїдання, аспірація, можливість подавитись і захлинутись є серйозними ускладненнями при БАС, зокрема серед пацієнтів з бульбарними симптомами. Пацієнт повинен харчуватись у сидячому положенні. Шия має бути зігнута, а не випрямлена. Пацієнти краще сприймають тверді продукти, ніж рідкі. Однак іноді пацієнтам буває важко проковтнути цілу таблетку. Виділення густого, тягучого слизу і сіалорея (надмірне слиновиділення) можуть посилювати труднощі, пов'язані з ковтанням.
Потрібно уникати їжі у вигляді пюре. Не слід вживати свіжого білого хліба, арахісового масла та інших в'язких продуктів.
Температура, смак і відчуття їжі на дотик можуть стимулювати відносно неуражені ковтальні м'язи. М'яку їжу, яка тримається вкупі, легше ковтати, ніж таку, яка розпадається (наприклад яблучне пюре). Можна їсти заварні креми і запіканки. Таблетки також можна ковтати з заварним кремом чи желе як один шматок.
Слід уникати вживання шоколаду, неварених молочних продуктів та іншої слизоутворюючої їжі. Густий, в'язкий слиз може розсмоктатись, якщо зо 10 хвилин до споживання їжі покласти пацієнтові під язик таблетку папази. Інший спосіб - це перед їжею протерти язик невеликою кількістю перетравлювача м'яса приготованого з папаї.
Іноді можна добитись короткотривалого зменшення сіалореї, застосовуючи антихолінерґічні препарати. Одностороння невректомія через барабанну перетинку і накладання ліґатури на білявушну протоку може дати ефект на період близько шести місяців. Якщо сіалорея триватиме далі, то можна прооперувати ще й іншу сторону.
Послаблення блювотного рефлексу, порушення ковтання їжі і споживання лише незначної кількості рідини створюють загрозу недоїдання. Якщо пацієнт управляє руками і має послаблений блювотний рефлекс, то можна навчити його періодично вводити через рот шланг для живлення. Можна також порекомендувати ґастростомію або шийну езофаґостомію. Остання процедура дозволяє безпечно приймати їжу в сидячому положенні, зводить до мінімуму можливість подразнення шкіри чи стоматиту і усуває ризик перитоніту. Амбулаторному пацієнтові стають в пригоді потужні важкі або портативні електричні аспіратори на батарейках.

РЕСПІРАТОРНА НЕДОСТАТНІСТЬ
Рестриктивна хвороба легень, слабкість дихальних м'язів і закупорка верхніх дихальних шляхів із-за м'язової атрофії роблять пацієнта схильним до загрозливої для життя, а іноді й фатальної неспроможності вентиляції легень. Періодично слід робити щеплення проти грипу і пневмококових інфекцій.
При анестезії треба уникати введення сукцинілхоліну із-за небезпеки гіперкаліємії і зупинки серця. На останній стадії БАС пацієнт і його родичі змушені вирішувати, чи варто застосовувати постійне механічне вентилювання як єдиний засіб підтримання життєдіяльності. Цей вибір є суто особистим.

МОВЛЕННЯ
Порушеному мовленню при БАС властива енергійна артикуляція, надмірне мовлення через ніс і напружений голос. Треба навчати пацієнта прийомів заощадження енергії. Слід уникати завдань і вправ, які втомлюють пацієнта. Замість мови, можна задовільно спілкуватись за допомогою письма і жестів. Логопед може порекомендувати користуватись панеллю для спілкування, на якій ненесено букви, слова, фрази і малюнки, або ж застосовувати електронний засіб спілкування.

СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ
Кожного разу, коли пацієнт втрачає спроможність виконувати певен вид діяльності, це нагнітає ситуаційну аба реактивну депресію. Перед пацієнтом і його родичами постає реальна проблема вмирання і близької смерті. Самогубства трапляються рідко. Найкраще регулярно обговорювати психологічні проблеми з фахівцем з суспільних питань, психологом, дорадником або фахівцем з психічного оздоровлення. Потрібно щиро обговорювати вплив цього важкого становища на родичів пацієнта. Приймання пацієнтом заспокійливих препаратів може погіршити слабкість. Антидепресанти переважно неефективні.
Місцеві осередки Фундації для хворих на бічний аміотрофічний склероз і Асоціації хворих на м'язову дистрофію надають певні спеціальні послуги, а також частково покривають витрати щодо догляду за амбулаторними пацієнтами.

ЛІТЕРАТУРА

35
РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ

Розсіяний склероз - це прогресуюче захворювання, пов'язане з дегенерацією мієліну, яке вражає зоровий нерв, а також головний і спинний мозок. Його етіологія невідома. У Канаді, на півночі Сполучених Штатів і в Північній Європі щорічна частота трапляння становить 30-80 випадків на 100 тисяч населення, натомість на півдні Сполучених Штатів і в Південній Європі цей показник становить 6-14 випадків на 100 тисяч населення щороку. Співвідношення хворих жінок до чоловіків становить 2:1. У 60 % пацієнтів перші симптоми хвороби з'являються у віці від 20 до 40 років. Виникнення хвороби раніше, ніж у 15-річному віці, чи після шестидесяти років трапляється рідко. За грубими оцінками, розповсюдження хвороби у Сполучений Штатах охоплює 400 тисяч осіб, що не включає інших димієлінізуючих захворювань. Діагностування часто відбувається через кілька місяців або кілька років після появи перших симптомів. Засоби лікування невідомі.
У 90% пацієнтів, які страждають на розсіяний склероз, перебіг хвороби характеризується періодами загострень і ремісій. Однак розвиток захворювання проходить по-різному - від багаторічних періодів відсутності симптомів до невпинного погіршення з частими загостреннями. Десять відсотків пацієнтів зазнають безперервного погіршення без будь-який ремісій.
Відносно сприятливий прогноз пов'язаний з низкою таких клінічних параметрів: хвороба починається раніше, ніж у 35 років і стрімко розвивається; протягом місяця відбувається розв'язання хвороби; до проявів належить лише неврит зорового нерва та сенсорні (нерухові) або немозочкові симптоми; синдром Бабінського відсутній. Сприятливими ознаками є цілковиті ремісії або виразні загострення тривалістю менше, ніж 2 місяці. Якщо пацієнт при початковому обстеження здатний ходити або має лише незначні мозочкові та пірамідальні прояви через 5 років після початку хвороби, то це дає підстави очікувати легшого перебігу. Однак, неможливо точно передбачити перебіг хвороби у якогось конкретного пацієнта.

РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ
При розсіяному склерозі можуть спостерігатись такі порушення: швидка втомлюваність, слабкість, спастичність, відсутність координації рухів, атаксія, тремор, втрата зору, диплопія, дизартрія, невтримання сечі та парестезії. Соціально-психологічні симптоми різноманітні - від глибокої депресії до безпідставного оптимізму. Додаткові проблеми виникають через тривалу імобілізацію, контрактури, падіння, психологічну незручність із-за невтримання сечі. Сліпота, пересування в інвалідному візку, несамостійність у самообслуговуванні, часті загострення і рухові порушення серйозно впливають на здатність до самостійної праці і життєдіяльності.
Для скорочення періоду загострення і його послаблення застосовувався адренокортикотропний гормон (АКТГ). Позитивний вплив АКТГ на деяких пацієнтів є очевидним, але цей препарат не приносить довготривалих результатів.
Способи обходження з різними вказаними симптомами обговорюються в інших частинах цього посібника. Багато осіб, які страждають на розсіяний склероз, можуть скористатись з багатопрофільних клінік і програм, орієнтованих на споживача.

ЛІТЕРАТУРА

40
ХВОРОБА ПАРКІНСОНА

Хвороба Паркінсона - це повільно прогресуюче рухове порушення. Вона найчастіше починається у віці між п'ятдесятьтьма і шістдесятьма роками. Частота трапляння у Сполучених Штатах становить 20 випадків на 100 тисяч осіб у рік, а розповсюдженість - 100-150 хворих на 100 тисяч населення. Шістдесят відсотків пацієнтів - мужчини. Назагал, протягом 5-10 років після появи симптомів, хвороба Паркінсона спричиняє помірні порушення життєдіяльності. Рівень смертності втричі вищий, ніж серед решти населення із-за інфекційних захворювань, падінь, травм та інших факторів, які утруднюють рухливість. Близько 90% випадків мають ідіопатичне походження.

СТАДІЇ НЕПОВНОСПРАВНОСТІ
Перебігу хвороби Паркінсона властиво 5 стадій, що супроводжуються відповідними симптомами. При І стадії спостерігається слабкий тремор у розслабленому стані, риґідність, брадикардія, дизартрія, нахил тулуба, некоординованість точних рухів і нерухомість обличчя, що не викликає неповносправності. Симптоми часто мають односторонній чи геміпаретичний характер.
ІІ стадія призводить до легкої неповносправності, оскільки симптоми проявляються з обох сторін, а постава при стоянні стає згорбленою. Ході властиве човгання. Втома, брадикардія і слабкість негативно впливають на діяльність вдома і на роботі. Зап'ястя набувають трохи розігнутого положення. Характерна деформація кисті проявляється у згинанні зап'ястково-фалангових і дистальних міжфалангових суглобів, а також у розгинанні проксимальних міжфалангових суглобів. Відзначено контрактури тулуба і кінцівок.
У ІІІ стадії хворий дріботить ногами при ходьбі, що становить порушення помірної тяжкості. Спочатку з'являється ретропульсія (мимовільна ходьба назад), а згодом - пропульсія (схильність падати вперед), що перешкоджає хворому зупинятись, починати ходьбу, повертатись і робити крок назад. Самообслуговування здійснюється невміло і часто потребує допомоги доглядальника. Падіння стають по-справжньому загрозливими для пацієнта. Проксимальні міжфалангові суглоби рук стають перерозігненими, натомість дистальні міжфалангові суглоби - більш зігненими. Гомілково-стопний суглоб трохи розвернений назовні, пальці ніг (від ІІ до V) стають молоткоподібними, а великий палець - перерозігненим, що надає стопі посмугованого борознами вигляду. Судоми ніг, скутість гомілково-стопних суглобів і поранення шкіри на пальцях ніг можна частково полегшити за допомогою твердого, зручного взуття з великим розширенням для пальців.
На ІV стадії важка неповносправність пацієнта спричинена виразною риґідністю, поганою рівновагою при ходьбі, а також відсутністю координації точних рухів. Таким чином, у кращому разі пацієнт спроможний безпечно і самостійно ходити лише вдома, а його діяльність із самообслуговування потребує допомоги. Контрактури щораз менше піддаються звичайним розтягальним вправам. Прикметно, що тремор стає менш виразним.
V стадії властива повна несамостійність і значне погіршення всіх попередніх типів м'язово-скелетної неповносправності. Із-за аспірації, пневмоніту, втрати ваги, недоїдання, дегідратації і копростазу часто виникає необхідність у ґастростомії чи введенні назоґастрального (носово-шлункового) зонда для живлення. Багато пацієнтів не доживає до цього крайнього ступеню неповносправності, із-за фатальних ускладнень на попередніх стадіях хвороби.

ІНШІ УСКЛАДНЕННЯ
Під час перебігу хвороби виникають автономні дисфункції різного ступеню тяжкості, які можуть так само сильно порушувати життєдіяльність, як і супутні рухові вади. Може з'являтись слинотеча із-за надмірного слиновиділення, дисфаґія із-за відсутності координації підглоткових м'язів, сповільнене випорожнення вмісту шлунка, запор із-за послаблення рухів кишківника, затримка сечовиділення із-за нейрогенного кишківника, синкопе (втрата свідомості) із-за ортостатичної гіпотонії і надмірне потовиділення. У пацієнта також може спостерігатись синдром Гарнера, себорейний дерматит, аномальна периферійна чутливість на холод і тепло, невиразні болі у м'язах і суглобах та споживання малої кількості рідини. У міру наростання ускладнень може з'являтись також деменція (слабоумство) та депресія. Кожне з цих ускладнень може поєднуватись із м'язово-скелетною неповносправністю, що передбачає застосування спеціальних реабілітаційних заходів, описаних в інших розділах цього посібника.

МЕДИКАМЕНТИ
У цьому розділі не передбачається обговорення застосування медичних препаратів. Назагал, за допомогою вживання медикаментів не вдається вплинути на суть патологічного процесу, але можна відкласти виникнення ускладнень. Медикаменти слід призначати, коли симптоми починають істотно турбувати пацієнта. Лікування розпочинають з антимускаринових препаратів або амантадину. Приймання леводопи треба проводити розважливо, оскільки цей препарат виявився ефективним лише протягом 3-5 річного періоду щодо 90% піцієнтів, яким він призначався з самого початку.
Погіршення функціонування із-за появи нового або іншого симптому може бути спричинене негативним ефектом якихось ліків, які було призначено. Такий негативний вплив може включати дискінетичний рух, погіршення пам'яті, безсоння, затьмарення свідомості, галюцинації, параноїчні ідеї, нічні кошмари та роздратування. Може з'явитись пересихання губ, нудота, блювота, біль живота, запор та анорексія. Як наслідок застосування різних препаратів відзначено також гіпотонію, серцеву аритмію, затримку сечі, набрякання гомілково-стопних суглобів і ґлаукому. Правильне застосування медичних препаратів при хворобі Паркінсона набуває першочергового значення.

ПЕРЕРВИ У ПРИЙМАННІ МЕДИКАМЕНТІВ
Позитивний ефект від приймання леводопи можна відновити або продовжити завдяки 5-7-денному утриманню від вживання цього препарату під час перебування в лікарні. Крім того, можна скоротити час реагування на початок і припинення приймання ліків. Застосування перерв у прийманні медикаментів у більшості випадків передбачає всебічне реабілітаційне обстеження й інструктування пацієнта.

РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ
Оскільки рівень функціонування пацієнта може часто змінюватись протягом дня, отже можливість розраховувати на енергозаощадливі прийоми, допомогу доглядальника і пристосувальне обладнання буває настільки мінливою, що її важко передбачити. Керівництво пацієнтом з урахуванням очікуваних змін його стану, медичне навчання та уважне ставлення до соціально-психологічних проблем мають таке саме значення при цьому захворюванні, як і при інших видах неповносправності.
Здійснення безпечної, самостійної ходьби залежить від постави, рівноваги і координації рухів на початку ходьби і при зупинці. Американська асоціація хворих на паркінсонізм пропонує такі практичні вказівки:
При ходьбі або стоянні ступні повинні бути розставлені на 25 см одна від одної, а ноги не повинні перехрещуватись. Ступні треба старатись піднімати надто високо, щоби запобігти човганню по землі. Пальці ніг треба проносити над землею, щоби уникнути спотикання. При ходьбі також потрібно інтенсивно махати руками. Пацієнт повинен дивитись вперед, а не під ноги. Слід старатись робити ширші кроки. При повороті пацієнт повинен заздалегідь передбачати виконання широкої дуги, причому він має завжди йти тільки вперед і не повинен перехрещувати ноги. Якщо пацієнт усвідомлює, що він іде вперед або назад занадто швидко, то треба відразу ж зупинитись. Знову розпочати ходьбу можна широкими кроками, високо піднімаючи ноги. Під час ходьби не варто розмовляти, бо це відволікає пацієнта і не дозволяє йому зосередитись на правильному виконанні ходьби.
При тренуванні ходьби можна допомагати собі, голосно рахуючи в такт крокам, марширувати під музику, перевіряти правильність постави перед дзеркалом, переступати через низькі предмети, розкладені на підлозі, тримати щось в руках (наприклад скручені в рулон журнали чи тягарці), щоби створити ефект маятника при помахах рук. За допомогою твердого, зручного взуття можна забезпечити більшу стійкість, а також полегшити незручність із-за скутості гомілково-стопного суглоба і молоткоподібних пальців.
Для кращого самообслуговування можна переробити одяг під защіпки-"липучки" і зіпери. Можна порадити користуватись підвищеними сидіннями на унітаз, поруччями і великими ручками. Треба уникати тривалого сидіння або лежання.
Щоби протидіяти мовній дизартрії варто виконувати вправи з глибокого, ритмічного дихання, тренувати артикуляцію під наглядом ортопеда, з яким можна також проконсультуватись щодо слинотечі і дисфаґії.

ДОМАШНЯ ПРОГРАМА
Лікар повинен порекомендувати докладну програму домашніх вправ, яку пацієнт має освоїти під керівництвом фізіотерапевта або працетерапевта. Із-за коливань у загальній силі, витривалості і координації, у пацієнта часто бувають періоди більшої фізичної активності, після яких настає тривала імобілізація. Пацієнт повинен поступово збільшувати кількість неважких вправ і робити перерви для відпочинку під час загальної фізичної діяльності. Перенаруження, спотикання і дискомфорт повинні бути вказівкою щодо припинення або скорочення запланованих вправ. Американська асоціація хворих на паркінсонізм пропонує домашню програму для підтримання доброго стану м'язів, запобігання контрактурам і поліпшення координації. Бажано, щоби фізіотерапевт або працетерапевт допомагали пацієнтові розробляти індивідуальну домашню програму і в разі необхідності відвідували його вдома, щоби порадити допоміжні пристосування і переобладнання приміщень.

ЛІТЕРАТУРА

41
АРТРИТ

Симптоматичний артрит вражає близько 10-12% загальної кількості населення. Чверть випадків спричинена ревматоїдним артритом, а переважна більшість захворювань викликана дегенеративною хворобою суглобів (ДХС) чи остеоартритом. Понад мільйон американців у віці між 35 і 50 років є неповносправними із-за ревматоїдного артриту.
Хоча термін "артрит" передбачає, що при цьому захворюванні основну роль відіграє запалення, однак подальше обговорення стосується всіх хронічних порушень, які спричиняють біль у суглобах, їх руйнування чи дисфункцію. Одні й ті самі принципи застосовуються, незалежно від того, чи артритом уражено периферійні суглоби, чи хребет. Пристосовуючи програму до конкретного пацієнта, потрібно лише вносити певні поправки. Запалення, яке буває гострим, підгострим чи хронічним, може охопити один або низку суглобів.
(Інші посилання, які стосуються артриту можна знайти у покажчику).

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ ОЦІНКА
Функціональні обмеження при артриті спричинені такими порушеннями: болем із-за запалення і переродження хряща; деформацією суглоба; слабкістю із-за больового пригнічення чи атрофії м'язів через їх невживання; втратою рухливості суглобу із-за ефузії (витікання синовіальної рідини); взаємною невідповідністю суглобових поверхонь чи контрактурою суглобової сумки; а також нестабільністю суглоба із-за розбовтаності зв'язок і атрофії м'язів.

ОБСТЕЖЕННЯ
Обстеження починається з оцінки кількості і розташування уражених суглобів, а також важкості уражень. Треба встановити наявність або відсутність таких порушень: запалення; витікання синовіальної рідини; обмеження амплітуди руху суглобів; слабкості чи атрофії м'язів; деформацій або аномалій постави; а також функціональних обмежень при ходьбі чи самообсуговуванні.

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАХОДИ
Терапевтичні заходи мають на меті: забезпечення зручності, збереження функціонування і запобігання деформаціям. У досягненні цих цілей важлива роль належить процедурам, вправам на амплітуду рухів суглобів, допоміжним засобам при ходьбі, пристосувальному обладнанню і навчанню з охорони здоров'я.

ФІЗИЧНІ ПРОЦЕДУРИ
Поверхневе нагрівання послаблює біль завдяки пригніченню провідності больових сигналів по нервових волокнах; рефлекторному розслабленню м'язових спазмів і зменшенню скутості.
Гарячі ванни і душі найкраще застосовувати в домашніх умовах, зокрема для зняття загальної ранкової скутості.
Парафінові ванни, які можна робити вдома, є прекрасним нагрівальним засобом перед виконанням вправ на амплітуду рухів, хоча вони створюють клопоти із забрудненням.
Гарячі пакети корисно застосовувати щодо певних суглобів під час клінічних чи амбулаторних сеансів перед проведенням вправ. Вдома можна використовувати грілку, але це слід робити обережно із-за небезпеки опіків.
Нагрівальні лампи забезпечують місцеве нагрівання певних суглобів. При застосуванні кількох ламп можна нагрівати більші ділянки.
Глибоке прогрівання передбачає використання ультразвуку. При цьому ефективно прогрівається суглобова сумка і прилеглі зв'язки. При гострих запаленнях суглобів ця процедура протипоказана. За рахунок збільшення розтягу колагену найбільший ефект спостерігається при вправах на амплітуду рухів при розроблянні контрактур суглобів.
Переваги холодних прикладань полягають у глибшій проникальній дії і тривалому послабленню болю. Ця процедура протипоказана при гострих запальних захворюваннях. Її основним недоліком є неспроможність протидіяти скутості.

ВППАВИ НА АМПЛІТУДУ РУХІВ
Ці вправи треба робити щоденно. Найкраще, якщо вони виконуються після проведення поверхневого нагрівання, чим зменшується біль і спазми м'язів. Кожен уражений суглоб треба доводити до крайнього положення його амплітуди принаймні раз на день. При гострому запаленні суглобів потрібно спочатку два-три рази довести кожен суглоб до положення, близького до крайнього, а потім - до кінцевого положення амплітуди. При інтенсивнішому режимі вправ може наростати біль, запалення і спазми м'язів. Як правило, внаслідок виконання програми вправ не повинен з'являтись біль, який триває понад 30-60 хвилин.
Активне виконання амплітуди є бажаним, якщо суглоб болить не настільки сильно, що не дозволяє пацієнтові завершити повну амплітуду руху.
Активне несамостійне виконання амплітуди призначається, якщо пацієнт нездатний активно завершити повну амплітуду руху. Коли пацієнт самостійно рухає суглобом у межах больової витривалості, то таким чином краще підтримується сила м'язів і стимулюється посилання аферентних сигналів від м'язів, які рухають суглобом.
Приладнання блоку над головою може допомогти пацієнтові виконувати відповідну домашню програму для розробляння амплітуди рухів уражених плечей. Вправи на розширення грудної клітки і розгинання хребта призначаються пацієнтам, які страждають на анкілозуючий спондиліт. Щоденне лежання на животі буває корисним у запобіганні згинальним контрактурам або зведенні їх до мінімуму. Щодо суглобів, які зазнали контрактур, то для більшого ефекту, до вправ на амплітуду руху варто долучити застосування тривалого пасивного розтягу і (при відсутності протипоказань) ультразвуку.

ВПРАВИ НА ЗМІЦНЕННЯ М'ЯЗІВ
Ізотонічні вправи передбачають рух суглобів і можуть посилювати біль та запалення. Однак пацієнти з негострим артритом можуть витримувати вправи з наростанням протидії. Відповідно до стану пацієнта, можна обмежити амплітуду руху. Таким чином, вправи з наростанням протидії можна успішно застосовувати, зберігаючи їх терапевтичний ефект.
Ізометричні вправи полягають у максимальному скороченні м'язів при нерухомому суглобі. Багато пацієнтів краще зносять ізометричні вправи, ніж ізотонічні. Для забезпечення доброго стану м'язів достатньо виконувати кожною групою м'язів лише одне-два максимальних скорочення в день. При здійсненні простої домашньої підтримувальної програми можна використовувати великий легкий м'яч або широкі ґумові стрічки для забезпечення постійної протидії під час виконання вправ.

ОРТОЗИ
Ортозами (фіксаторами, лонґетами) можна імобілізувати суглоби і ефективно послаблювати біль, спазми м'язів і запалення. Розслаблювальні лонґети можна одягати на час сну, післяобіднього відпочинку та інших відносно неактивних періодів. Під час сильного запалення їх можна носити впродовж дня. За допомогою розслаблювальних лонґет можна звести до мінімуму розвиток деформацій. Найчастіше проводиться імобілізація зап'ясть, кистей і колін.
Функціональні ортози одягають на час виконання якогось виду діяльності головним чином для захисту запалених суглобів. Передбачається, що цим можна послабити біль і покращити функцонування. Функціональна лонґета, яка служить за зап'ясний ортоз, може бути виготовлена з пластмаси, шкіри чи матерії. Іншими прикладами є нашийний комірець і невеликі кільцеві лонґети для пальців.
Динамічні ортози мають різну ефективність. Наприклад, дискусії серед деяких лікарів викликає ефективність використання ортозу, який контролює відхилення ліктевої кістки, але забезпечує функціонування кисті.

ЗАПОБІГАННЯ ПОШКОДЖЕННЮ СУГЛОБІВ
Щоденна побутова діяльність передбачає рухи, які напружують запалені суглоби і часто спричиняють деформації. Це особливо стосується кистей, де сила захвату передається по сухожиллях, що сприяє підвивиху і відхиленню ліктевої кістки в п'ястково-фалангових суглобах.
Взагалі, пацієнт повинен зносити дискомфорт, зокрема біль, і намагатись досягти рівноваги між діяльністю і роботою. Зусилля, потрібне для виконання якоїсь роботи повинно бути якнайменшим і ефективним. Слід уникати тих положень тіла, які призводять до деформацій. Нестабільніші, слабші і менші суглоби потрібно задіювати якомога менше; і навпаки, стабільніші, сильніші і більші суглоби треба задіювати частіше. Кожен суглоб повинен використовуватись з якнайбільшою функціональною ефективністю і анатомічною стабільністю. Треба уникати занадто тривалого навантаження на суглоб, наприклад при хапанні чи відштовхуванні. Пацієнт повинен займатись лише такими видами фізичної діяльності, які він може припинити відразу ж після появи болючих симптомів. Потрібно ретельно виконувати програму зміцнення м'язів і запобігання контрактурам. Пристосувальне обладнання і ортози слід використовувати або одягати, якщо вони допомагають пацієнтові захистити суглоби.

ІНШІ ЗАХОДИ
Допоміжні засоби для ходьби можуть зберегти здатність ходити тим пацієнтам, які більше не спроможні утримувати вагу тіла. За допомогою передплічних милиць, площинних милиць чи видозмінених ходуль можна ефективно розвантажити численні суглоби, які утримують вагу.
За допомогою електричного інвалідного візка чи карта можна відновити самостійне, безпечне, функціональне пересування після того, як пацієнт втратить здатність ходити або буде спроможний ходити лише на короткі відстані в приміщенні.
У самообслуговуванні можуть посприяти пристрої для самодопомоги, пристосувальний одяг і видозмінене обладнання, як-от гребінці з довгими ручками і високе сидіння на унітаз.
Спеціальне взуття може бути дуже широким і дуже глибоким, щоби вміщати деформовані пальці ніг. Підкладки під плесна і смужки, наприклад, можуть бути виготовленими з поліетилену (фірма Plastazote). Вони зменшують тиск на головки плесен.
Велике значення для всіх пацієнтів з важкою формою артриту має відповідний відпочинок. Пацієнти повинні навчитись урівноважувати фізичні і відпочинкові види діяльності, щоби уникати перевтоми, а також обмежити задіяння болючих запалених суглобів.
В окремих випадках можна порекомендувати провести операцію з ортопедичної реконструкції. Обговорення суглобових протезів у цьому викладі не передбачене.

ЛІТЕРАТУРА
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 21:46

42
ХРОНІЧНІ БОЛЬОВІ СИНДРОМИ

БІЛЬ У ПОПЕРЕКУ
Найпоширенішою причиною гострого болю в попереку є раптове перенапруження м'язів. Хронічний біль у попереку найчастіше передбачає наявність передумов у вигляді м'язових контрактур або порушень. Ожиріння і слабкість м'язів живота можуть бути додатковими факторами невідповідного внутрішньочеревного тиску, що важливо для повного підтримування поперекового відділу хребта. Із-за скутості або контрактур згиначів стегон, прихребетних поперекових м'язів і м'язів задньої поверхні стегон може виникати посилення поперекового лордозу чи обмеження плавних рухів у попереку або ж одне й друге порушення одночасно.
Гострий або хронічний біль у попереку може бути спричинений радикулопатією, дегенеративним захворюванням дисків, подаґричною висипкою, неоплазмами, компресійним переломом, сподилолістезом та інфекцією.
Захворювання заочеревинних і тазових органів проявляються у вигляді різноманітних симптомів, в тому числі й дискомфорту у попереку.
Істеричний біль у попереку трапляється рідко. Частіше симптоми можуть підсилюватись або загострюватись із-за низького больового порогу, їх наростання із-за вторинних причин або особистого самонастроювання пацієнта.

ОБСТЕЖЕННЯ
Анамнез
Гострі перенапруження у попереку або радикулопатії часто пов'язані з ненавмисним пошкодженням під час якогось випадку або діяльності. Біль і ранкова скутість можуть свідчити про артритне походження. Рефлекторний спазм м'язів сідниць і задньої поверхні стегон передбачає перенапруження. При класичній радикулопатії відбувається типове розповсюдження відчуття дискомфорту у ногу (ноги), що загострюється при тривалому сидінні або виконанні прийому Вальсальви. При злоякісних захворюваннях часто спостерігаються ще інші загрозливі симптоми, а пацієнт може прокидатись вночі від болю в попереку. Важкі ураження можуть спричиняти невтримання калу або сечі, парестезії і слабкість (наприклад, пацієнт викручує гомілково-стопний суглоб, тягне по землі пальці ніг).
Етіологію болю в попереку можна висвітлити шляхом докладного з'ясування анамнезу щодо діяльності вдома, на роботі і на дозвіллі. Виявлення таких проявів серед родичів пацієнта може бути пов'язане з захворюванням на артрит або, можливо, свідчить про поведінку, засвоєну вдома від осіб з подібними неповносправностями.
Важливу роль в анамнезі відіграє наявність хірургічного, медикаментозного чи медичного лікування, що може передбачати оперантну поведінку. Можливе й зловживання медичними препаратами.

Фізична оцінка
Велике значення має докладне і систематичне обстеження. За детальним описом правильного проведення огляду читачеві потрібно звернутись до стандартного підручника чи посібника із м'язово-скелетного обстеження поперекової ділянки. Потрібно враховувати такі вказівки:
А. Обстежте і проведіть пальпацію хребта та м'язів у прихребетній, черевній і тазовій ділянках, а також довкола стегнової кістки. Намагайтесь виявити деформацію хребта, нахили тазу, спазми і м'язово-фасціальні триґерні точки.
Б. Попрость пацієнта, який стоїть, щоби він зігнувся, розігнувся, нагнувся в боки і виконав обертання в поперековому відділі хребта. При цьому коліна повинні бути випрямленими. Спостерігайте за наявністю ривків і нерівномірних рухів.
В. Перевірте кожен спінальний сеґмент за проявами у відповідних дерматомах і м'язах, які інервуються. Втрата гостроти відчуття уколу шпилькою і слабкість м'язів можуть свідчити про ураження нервового корінця.
Г. За допомогою поверхневих шкірних і глибоких сухожильних рефлексів перевіряють цілісність аферентно-еферентної дуги на рівні спинного мозку. Шляхом перкусії колінних і гомілково-стопних сухожиль можна добитись виконання цибулинно-кавернозного, анального, кремастерного, черевного рефлексу чи рефлексу Бабінського.
Д. Існує декілька прийомів для здійснення навантаження на крижово-клубовий суглоб (проба стискання тазу, проба Патрика або симптом Фаб'є), кульшовий суглоб (проба Патрика або симптом Фаб'є), спинний мозок, "кінський хвіст" си сідничий нерв (проба на підіймання випрямленої ноги, проба на підіймання випрямленої ноги з перехрещенням ніг, симптом Гувера, симптом Кернера), міжхребцеві диски (проба Наффціґера, проба Тілґрема або проба Вальсальви).
Е. Обмірте обхват стегон і литок. За стандарт можна приймати рівень 10 см нижче і 20 см вище від головки малогомілкової кістки.
Є. Проведіть вимірювання на наявність дійсної різниці в довжині ніг, беручи відстань від переднього верхнього виступу клубової кістки до верхівки медіальної кісточки. При наявності згинальної контрактури в коліні припиніть вимірювання на медіальній лінії колінного суглобу.
Ж. Спостерігайте за пацієнтом під час сидіння, стояння, ходьби, лежання, підіймання по сходах і при інших видах діяльності.
З. Перевірте амплітуду рухів у кульшових, колінних і гомілково-стопних суглобах.
І. Постарайтесь, щоби обстеження були планомірними. Намагайтесь виокремити патологічні анатомічні зміни. Розпізнавайте симуляцію, істерію і конверсивну реакцію.

Лабораторне і радіологічне обстеження
Лабораторне і радіологічне обстеження повинно проводитись відповідно до індивідуальних потреб кожного пацієнта. Наприклад, здорову в інших відношеннях особу з чітким анамнезом гострого перенапруження у попереку при відсутності неврологічних порушень можна лікувати симптоматично без проведення подальших діагностичних процедур. Якщо лікування не дасть наслідків протягом 10-14 днів, то обстеження можна продовжити.
Проби крові і сечі рідко є результативними щодо більшості пацієнтів, які страждають на біль у попереку. Якщо є підстави стверджувати про ревматоїдне порушення, то можна призначити проби на антинуклеарне антитіло, ревматоїдний фактор, антиген гістосумісності B27 і швидкість осідання крові. Залежно від того, чи є підозра на наявність остеопенії, можна порекомендувати визначення вмісту кальцію, фосфору та активності лужної фосфатази у сироватці крові.
Електроміографія і дослідження нервової провідності можуть бути надзвичайно корисними для об'єктивного виявлення патології. Електроміографічні дослідження слід призначати як першочергову процедуру при підозрі на дисфункцію первинної рухової одиниці. Перевірку можна виконувати послідовно, шляхом затискання нервового корінця (чи нервових корінців). Однак, таким чином не можна цілком точно визначити рівень вип'ячування диску.
За допомогою площинної рентгенографії спереду, ззаду і збоку можна виявити дегенеративну хворобу суглобів, спондилоліз, вроджені кісткові аномалії, злоякісні ураження кісток, компресійні переломи, позахребцеві пошкодження. У пацієнта, у якого раніше було здійснено фіксацію хребта або накладання якихось пристроїв, можна встановити псевдоартроз чи зміщення цих пристроїв.
Щоби виключити наявність інфекції чи запалення кістки при дегенеративній хворобі суглобів і спондилолістезі можна призначати комп'ютерно-томографічне сканування кістки.
Комп'ютерна томографія буває досить чутливим засобом для встановлення вип'ячування диску, стенозу спинного мозку чи прихованого злоякісного утворення.
При обстеженні можна призначити проведення мієлограми.

Терапія при гострих станах
При терапії гострого болю у попереку чільна роль відводиться відпочинку. Між пружною частиною ліжка і матрацом можна постелити лист фанери півтора-двосантиметрової товщини, зокрема під тулуб і нижні кінцівки пацієнта. Для зняття спазму м'язів у лікарняних умовах більший ефект може мати займання напівположення Фоулера в ліжку. Клінічне обстеження і рішення лікаря визначають ступінь повного відпочинку, обмеженої фізичної діяльності чи повернення до праці.
М'язорозслаблюючі препарати можна призначати протягом перших 7-10 днів, щоби зняти спазм м'язів. Можна призначати по 10 мг циклобензаприну (флексерилу) 3-4 рази на день. Буває, що побічний ефект включає сонливість, пересихання губ, запаморочення, втому, нудоту, запор і багато іншого. Циклобензаприн не слід призначати разом з інгібіторами моноаміноксидази або трициклічними антидепресантами.
Затьмарення свідомості, роздратування, гіперрефлексія і риґідність м'язів можуть свідчити про передозування. Доусне приймання 5 мг діазепаму 3-4 рази на день є ефективним, але небезпечним засобом з огляду на можливість зловживання.
Іноді бажано приймати знеболююче. У лікарняних умовах протягом перших двох-трьох днів можна призначити пацієнтові введення знеболюючого з ін'єкціями. При подальшій потребі в знеболюванні, наркотичні препарати треба призначати лише на визначений термін, а не "при потребі". Слід протидіяти оперантним болям і виманюванню наркотичних препаратів.
Теплові процедури можуть знімати гострий біль і сприяти розслабленню м'язів. Глибоким прогріванням (короткохвильовою або мікрохвильовою діатермією) можна нагріти велику дялянку, хоча деякі пацієнти віддають перевагу нагріванню за допомогою гарячих пакетів. Ульразвук не може ефективно застосовуватись щодо великої ділянки спини, а також, теоретично, може посилити затискання нервового корінця із-за зростання запальної реакції.
Масажем можна "розрядити" м'язово-фасціальні триґерні точки і м'язовий спазм. Чоловіка (дружину), товариша чи члена родини можна навчити специфічного методу масажування.
Терапевтичні вправи можна розпочинати з ізометричних зміцнювальних вправ для чотирьох кінцівок. Після того, як м'язовий спазм і біль зменшаться через 2-3 дні після перенапруження, можна порекомендувати ізометричні вправи для м'язів живота і сідниці. Якщо стан пацієнта залишається незмінним або поліпшується, то через 1-2 дні можна навчити його виконувати вправи на нахиляння тазу.
Під кінець тижня, що минув після порушення, можна звернутись до фізіотерапевта, щоби він показав складніші вправи на зміцнення м'язів-згиначів хребта. Такі вправи, які виконуються щоденно, відомі під назвою згинальних вправ Вільяма. Взагалі, недостатньо лише дати пацієнтові листок паперу із вправами без проведення фізіотерапевтом одного чи більше навчальних сеансів.
Вправи включають нахил тазу і комплекси для м'язів живота і сідниці; крутіння головою і плечима; підтягування колін до грудної клітки; згинання тулуба; розтягування м'язів задньої поверхні стегон; розтягування стегнових м'язів; і випростовування хребта при стіні.
Протипоказаним є піднесення обидвох ніг і підіймання у сидяче положення.
Інтенсивне, необережне призначення вправ може погіршити симптоми і, ймовірно, викликати загострення фонового захворювання. Наприклад, якщо протягом двох чи більше годин після припинення виконання вправи, симптоми погіршаться, то це дає підстави припускати посилення затискання диску і подразнення нервового корінця. У такому разі вправи треба тимчасово припинити або видозмінити.
За винятком тих випадків, які потребують постільного режиму, заохочуйте пацієнта до діяльності в межах больової витривалості. Якщо можливо, забезпечте повернення пацієнта до праці з дотриманням рекомендованих обмежень. При відповідній нагоді це, як правило, є більш бажаним, ніж утримання пацієнта поза роботою.
Обмежте приймання медикаментів до перших 1-2 тижнів під час гострих етапів захворювання. Протягом цього періоду користь від приймання знеболюючих і м'язорозслаблюючих препаратів буде найбільшою. Натомість, довготермінове призначення протизапальних медикаментів можливе на фоні запального захворювання кісток.
Основним обтяжливим фактором є ожиріння. Втрата і контролювання ваги відіграють велику роль, зокрема щодо пацієнта, який страждає на хронічний чи рецидивний біль у попереку.
Психологічне відтягування видужування слід підозрівати у пацієнтів з таким перебігом захворювання:
1. Після 3-4 тижнів пацієнт все ще воліє не ходити на роботу і уникає виконання щоденних побутових обов'язків.
2. Пацієнт зацікавлений приймати якомога більше медикаментів, хоче піддаватись операціям і перевіркам, які лікар вважає зайвими.
3. Пацієнт схильний не виконувати рекомендацій.
У таких випадках слід проконсультуватись з клінічним психологом чи психіатром. Як частину перевірки можна порекомендувати Міннесотcьке поетапне обстеження особистості.

Хронічний біль у попереку
Якщо біль у попереку триває 6 місяців або більше чи рецидивує, або ж відбувається одне й друге, то пацієнтові може бути потрібне загальне обстеження в протибольовій клініці. Базове обстеження може включати таке: докладний анамнез і повну фізичну перевірку; ведення пацієнтом щоденника болових відчуттів протягом 2-4 тижнів; діагностичні проби; оцінку рухливості (проводиться фізіотерапевтом); оцінку самообслуговування (проводиться працетерапевтом); перевірку професійної придатності (проводиться консультантом з професійних питань); психологічну співбесіду і перевірку (проводиться психологом і психіатром); соціальне обстеження (проводиться працівником з соціальних питань); а також підсумкову багатогалузеву нараду з метою визначення придатності пацієнта до проходження протибольової програми у стаціонарі чи амбулаторно. Інші медики, які переважно беруть у цьому участь - це реабілітолог, невролог, нейрохірург, ортопед і анестезіолог.

Деякі причини болю в попереку
Радикулопатія
Ірадіація симптомів, а також парестезії можуть бути вагомими підставами, щоби припускати наявність радикулопатії. У важких випадках може мати місце певна слібкість м'язів, невтримання калу або дисфункція сечового міхура. Неврологічне і м'язово-скелетне обстеження можуть підтвердити ознаки радикулопатії. За допомогою електродіагностики і комп'ютерної томографії можна точно встановити порушення. Можна провести вибіркову мієлографію у тих пацієнтів, які не потребують операції, або ж як обов'язкову передопераційну пробу для визначення місця оперативного втручання.
Основою успіху терапевтичних заходів є суворий постільний режим. Пацієнт може прийняти напівположення Фоулера, яке переважно є найзручнішим для нього. До цього можна додати також тазову витяжку з навантаженням у 15-20 кг. Натяг повинен сприяти випростовуванню поперекового лордозу, а не посилювати його. За допомогою витяжки можна забезпечити дотримання пацієнтом суворого постільного режиму, щоби сильно не зрушити місце патології. Крім тазової витяжки, можна проводити також висячу витяжку, де застосовується вага тіла пацієнта, що має певні переваги.
Рефлекторний м'язовий спазм можна знімати за допомогою нагрівання, масажу і м'язорозслаблюючих препаратів. У важких випадках деякі лікарі епідурально (поза тверду мозкову оболонку) вводять стероїдні препарати.
Застосування хемонуклеолізу як альтернативи хірургічному втручання викликає дискусії. Цей захід не призначається у таких випадках: при нормальній дискограмі, повній блокаді при мієлограмі, неясному діагнозі, пухлині, синдромі "кінського хвоста", спінальному стенозі, швидко прогресуючій втраті рухової функції та погіршенню функціонування сечового міхура і кишківника. До інших протипоказань належать алергія до хімопапаїну і попередні ін'єкції.
При погіршенні неврологічного стану, наростанню симптомів порушення діяльності кишківника і сечового міхура або ж при стійкому болю, що утримується після двотижневого періоду консервативного лікування, треба оцінити можливість операції. На щастя, переважна більшість пацієнтів піддається консервативному лікуванню. І навпаки, з попереднього досвіду відомо, що операція не є панацеєю від болю в попереку. Наприклад, пацієнти, які страждають на іпохондрію, депресію та істерію належать до групи підвищеного ризику щодо рецидивних симптомів після операції.

Спондилолістез
Спондилолітичне порушення в міжсуглобовій ділянці (помітне на скісній площинній рентгенограмі) і спондилолістез (помітний на бічній рентгенограмі) можуть спостерігатись у фізично активних підлітків чи молодих дорослих осіб, які страждають на хронічний біль у попереку. Ковзання одного хребця по другому можна скласифікувати за шкалою ступенів щодо процентної частки, яка відповідає накладанню тіл хребців: І ступінь - 25%, ІІ ступінь - 50%, ІІ ступінь 75%, ІV ступінь - 100%.
Пацієнти з ІІІ і ІV ступенями спондилолістезу повинні проконсультуватись з хірургом. Щоби протидіяти подальшому викривленню між хребцями L5 i S1, пацієнтам з І і ІІ степенем рекомендується виконувати згинання в поперековому відділі хребта, розтягання м'язів задньої поверхні стегон і зміцнення м'язів живота. Інтенсивність тертя цих хребців можна знизити завдяки вправам на зменшення поперекового лордозу. При розгинанні хребта, сила тертя хребців L5 i S1 може зрости, що призводить до погіршення симптомів, а тому є небажаним.
Пацієнт повинен пройти комп'ютерно-томографічне сканування кісток. Якщо ця проба буде позитивною, то пацієнт із легшою формою спондиолістезу може носити фіксатор, який обмежує розгинання, але дозволяє згинання. У важких випадках за фіксатор повинна служити попереково-крижова опора з металевими стійками або якісь інші жорсткі фіксатори. Перед тим, як розпочати виконання вправ, такі пацієнти повинні носити фіксатор протягом 2-3 місяців.

Дегенеративний спондильоз
Потрібно виключити можливість запалення нервового корінця. Комп'ютерно-томографічне сканування може точно встановити рівень запальної реакції. Можна порекомендувати довготермінове приймання протизапальних медикаментів. Гострі спалахи потрібно лікувати нагріванням і м'язово-розслаблюючими препаратами. В межах больової витривалості пацієнтові потрібно порекомендувати програму вправ для виконання вдома, що повинно включати згинання у поперековому відділі хребта і розтягування м'язів задньої поверхні стегон.

Компресійні переломи
Компресійні переломи трапляються у пацієнтів, які страждають на остеопороз. Потрібно з'ясувати можливість існування певних факторів, які спричиняють порушення метаболізму. Під час встановлення анамнезу і проведення обстеження, потрібно ретельно виявляти пошкодження дорсальної частини хребців.
Перелом можна продіагностувати шляхом площинної рентгенографії і комп'ютерно-томографічного сканування кісток хребта. Результати сканування можуть бути позитивними на ранній стадії захворювання, коли площинні рентгенограми бувають негативними. До прояву чітких рентгенографічних ознак може минути аж 7-10 днів. Можна порекомендувати визначення вмісту кальцію, фосфору і активності лужної фосфатази у сироватці крові, а також проведення імуноелектрофорезу.
Під час гострої стадії потрібно протягом 10-14-денного періоду запевнити постільний режим і приймання знеболюючих препаратів. Згідно з цілями постільного режиму, пацієнтові можна одягти фіксатор, який забезпечує розгинання, а не згинання. Конкретний сосіб фіксації зумовлюється рівнем компресійного перелому (чи переломів). Для нижньої частини поперекового відділу хребта потрібен попереково-крижовий корсет. При ураженнях верхньої частини поперекового відділу чи нижньої частини грудного відділу хребта застосовують фіксатор Тейлора або фіксатор флоридського типу з плечовими підв'язками. Такі фіксатори охоплюють грудну клітку і відтягують плечі у розігнуте положення. Якщо вибір типу фіксатора викликає скмнів, то потрібно проконсультуватись з хірургом-ортопедом, фізіотерапевтом або фахівцем з ортозів.
Потрібно навчити пацієнта 2-3 рази на день виконувати розгинання хребта і повну програму вправ у лежачому на животі положенні.

Крижово-клубовий розтяг і запалення
Пошкодження крижово-клубового суглобу важко піддаються лікуванню. При розтягу буває достатньо забезпечити постільний режим і приймання нестероїдних протизапальних та знеболюючих препаратів. Певне полегшення може надати застосування вертлюжної підпруги, що представляє собою широкий пояс, який тісно охоплює стегна між великим вертлюгом і клубовим гребенем.
При анкілозуючому спондиліті нестримно наростає згинання в кульшовому суглобі, грудно-поперековий кіфоз і згинання у шийному відділі хребта, що, однак, може проходити по-різному. Цьому можна протидіяти інтенсивним виконанням вправ на розгинання хребта, прийманням нестероїдних протизапальних медикаментів і дотриманням правильної постави. Можна призначити операцію хребта і повну заміну кульшового суглоба. Щодо медичних заходів слід проконсультуватись з ревматологом.

ЛІТЕРАТУРА

БІЛЬ У ПЛЕЧАХ
Основними причинами, які викликають фізичну неповносправність плечей є синдром плечового поясу, злиплий капсуліт і розрив манжети повороту плеча. При цих захворюваннях треба старатись досягти двох рівноцінних цілей - мобілізації і контролювання болю. В іншій частині цього посібника (розділ 35) обговорюються деякі питання неповносправності плечей при мозково-судинних ураженнях.

Синдром плечового поясу
Інші назви синдрому плечового поясу - це рефлекторна симпатична дистрофія, атрофія Зудека, каузальґія і рефлекторний нейросудинний синдром верхньої кінцівки. Цій хронічній неповносправності властивий біль, набрякання, атрофія, дистрофія шкіри і обмежена амплітуда рухів плеча і кисті. У приблизно 10% випадків уражаються обидві сторони.
Етіологія і патофізіологія синдрому плечового поясу залишаються невідомими. Відтік венозної крові й лімфи з кисті й руки відбувається переважно по тильній поверхні. Відтік залежить від виштовхувальної дії м'язів кисті, зап'ястя, плеча і, можливо, підсилюється завдяки багаторазовому підіймання руки. Негативні чинники, що впливають на верхню кінцівку можуть послаблювати рухливість і виштовхувальну дію, що призводить до виникнення і посилення болючих симптомів.
За іншою теорією вважається, що аферентні подразнення від ураження руки, плеча чи грудної клітки потрапляють у спинний мозок і через сукупність вставних нейронів переходять у симпатичні шляхи. Внаслідок цього виникає серйозна нестабільність контролювання просвіту судин, набряк і постійні болі. Виникнення збурюючих негативних подразнень зростає, що викликає реакцію із щораз більшою амплітудою.

Захворювання, пов'язані з синдромом
Близько 40-50% випадків припадає на травми. Наприклад, з цим синдромом пов'язані переломи в зап'ясті, кисті, лікті й передпліччі. До інших захворювань належать мозково-судинні ураження з геміплеґією, порушення після інфаркту міокарду, операції на грудну клітку або на серце, невропатії, дегенеративна хвороба суглобів і артрит. Синдром може бути ідіопатичним. Істерія, іпохондрія і "втрата мотивації" не викликають проявів цього синдрому.

Стадії розвитку
І стадія. Тильна сторона кисті і зап'ястя свербить, зникають дрібні зморшки над міжфаланговими суглобами. Контрольоване чи пасивне згинання зап'ястя і пальців є болючим, а рух - обмеженим. Кисть стає болючою на дотик. Ліктевий суглоб, як правило, залишається неушкодженим. Подібним чином плече теж може бути болючим, а ротація і відведення - обмеженими. Шкіра кисті буває вологою, блідою, холодною і болючою на дотик.
ІІ стадія. Біль у плечі й кисті може почати зменшуватись. Буває, що набрякання кисті й зап'ястя починає спадати. Шкіра і нігті стають атрофованими. Можуть тривати обмеження амплітуди руху суглобів плеча, зап'ястя і пальців. Площинна дорсо-вентральна рентгенограма кисті може виявити характерний "виїджений молями", строкатий, плямистий остеопороз кісток кисті.
ІІІ стадія. Атрофія шкіри і м'язів може продовжуватись, що супроводжується дальшою і часто незворотною втратою амплітуди руху і функції суглобів. Рука може набути кігтистого вигляду і, як не дивно, на цій стадії вона не болить і не є дуже чутливою до дотику. Це може настати через 6-12 місяців після появи симптомів.

Терапевтичні заходи
Лікування - розробляння амплітуди руху суглобів, поверхневе нагрівання, глибоке прогрівання, приймання медикаментів і блокада симпатичних нервів - спрямоване на досягнення трьох цілей: зменшити біль, контролювати набрякання і поліпшити амплітуду руху суглобів. Завдання полягає у відновленнй й покращенні функціонування.
А. Знеболюючі препарати можуть послабити біль достатньо, щоби уможливити лікування і посприяти вільнішому користуванню рукою. У межах загальних побічних ефектів можна призначати по 300-500 мг саліцилатів доусно через кожних 4-6 годин. Може виникнути необхідність у прийманні кодеїну за 30-60 хвилин перед активною терпією, зокрема протягом перших 7-10 днів. Слід уникати вживання наркотичних препаратів протягом будь-якого періоду.
Б. Стероїди, на думку деяких лікарів, є корисними при таких захворюваннях. Рекомендується доусне вживання диацетату тріамцинолону по 16 мг через кожних 4 години протягом 14-21 днів. Препарат буває в 1-, 2-, 4-, 8-, і 16-міліграмових таблетках (фірма Aristocort). Через 7-8 днів приймання препарату його дозу потрібно поступово зменшувати. Інші лікарі рекомендують еквівалентні або менші дози преднізону по 20-60 мг денно протягом 14 днів з поступовим зменшенням дози відповідно до реагування пацієнта.
В. Фізичні процедури можуть послаблювати біль і набрякання. Особливо корисним клінічним чи домашнім терапевтичним засобом є занурювання у парафін. Контрастні ванни теж потребують занурення кисті, що можна проводити під наглядом фахівця. Можна також використовувати гарячі пакети, пакети з льодом, масажі й глибоке прогрівання ультразвуком. Під час глибокого прогрівання або відразу ж після нього потрібно застосовувати розтяг стиснутої плечової суглобової сумки. Залежно від процедури, можна скласти 2-4-разову програму сеансів, поєднуючи їх проведення в клініці і вдома.
Г. Контролювання набрякання можна здійснювати, обмотуючи еластичним шнурком (у напрямку від дистальної до проксимальної частини) кожен напухлий палець зокрема, обмотуючи руку еластичним бинтом або одягаючи індивідуально припасовану еластичну рукавицю. Можна підкладати подушки під підняту руку. Для більшої ефективності можна обмотати руку бинтом Ейса і підвісити її на підв'язку, яка звисає. Рука пацієнта повинна бути піднята вище від рівня серця. Цю підв'язку можна використовувати протягом дня і вночі. Для зменшення набрякання зап'ястя і кисті можна спробувати використати насос Джобста або інші пневматичні пристрої, які застосовуються періодично.
Д. Терапевтичні вправи складаються з активного і пасивного розробляння амплітуди рухів 3-4 рази в день, переважно в поєднанні з фізичними процедурами. Метою вправ є повне відведення і зовнішня ротація в плечовому суглобі. Вправи повинні сповільнити атрофію м'язів від їх невживання, а також стати одним з чинників збільшення амплітуди рухів. Потрібно уникати необачного болючого пасивного розтягу суглобів. Для перевірки болючих симптомів під час виконання вправ можна застосовувати знеболюючі препарати і нашкірну електричну нервову стимуляцію.
Е. Симпатичні блокади зірчастих ґанґліїв можуть забезпечити зняття болю із-за порушення діяльності симпатичних нервів. Їх можна застосовувати щодо пацієнта, несприйнятливого до консервативних заходів. Якщо ефективність першої блокади є помірною, то для посилення лікувального ефекту можна провести комплекси з ще двох або чотирьох блокад. Блокади зірчастих ґанґліїв повинні виконуватись анестезіологом, фізіотерапевтом, хірургом-ортопедом або якимсь іншим досвідченим лікарем. У рідких випадках рекомендується проведення симпатектомії.
Є. Психологічні проблеми, як-от ситуаційна депресія, емоційна лабільність, слабка больова витривалість і оперантна поведінка, можуть бути характерними для пацієнтів, які страждають на цей синдром. Треба забезпечити їм опіку, щоби допомогти подолати цей стан неповносправності. Іноді буває потрібно звернутись до психолога чи психіатра за консультацією у випадку якогось пацієнта.
Ж. Домашня програма передбачає активну допомогу з боку іншої особи. Парафінові ванни, еластичні обмотування, підіймання руки, вправи і приймання медикаментів переважно вимагають допомоги. Працетерапевт може скласти таку програму і слідкувати за її виконанням.
Ускладнення. Злиплий капсуліт (так зване заморожене плече), контрактури кисті, пошкодження шкіри, хронічний біль, припинення функціонування кінцівки і оперантна больова поведінка можуть зробити пацієнта серйозно неповносправним. Інтенсивне втручання на початку розвитку хвороби відіграє визначальну роль у зведенні до мінімуму втрат і забезпеченні якнайповнішого видужування.

Злиплий капсуліт
Злиплий капсуліт також відомий як заморожене плече, периартрит, перикапсуліт і облітеруючий бурсит. Переважно він виникає несподівано. Захворювання характеризується болем у плечі і обмеженою амплітудою руху суглобу. Трапляється переважно у осіб у віці між 50 і 70 років.
Сумка плечового суглоба стискається і прилипає до головки плечової кістки. Кількість синовіальної рідини зменшується. Стан хряща нормальний. На пізніх стадіях хвороби площинна рентгенографія може виявити остеопроз головки плечової кістки.
Злиплий капсуліт переважно має ідіопатичне походження. Також було зафіксовано його зв'язок з травмою, інфекцією (туберкульоз з лікуванням ізоніазидом), тиротоксикозом, цукровим діабетом і перенесеним інфарктом міокарду. Він може бути й однією з ознак синдрому плечового пояса.

Обстеження
Біль. Пацієнт може скаржитись на біль у верхньому і задньому боці плеча. Згодом може з'явитись дискомфорт у м'язах шиї і плеча, очевидно із-за перенапруження м'язів. Біль посилюється, коли пацієнт спить на ураженому плечі і виконує рухи в плечовому суглобі. При розслабленні плеча біль швидко вщухає, хоча симптоми можуть послаблюватись самі по собі.
Болючість від дотику і обмеження рухливості суглобів. Борозна біцепса і акроміально-ключичні суглоби можуть бути болючими при пальпації. Найбільша втрата амплітуди руху може стосуватись відведення, внутрішньої і зовнішньої ротації плеча. Згинання буває менш порушеним.
Для того, щоби поставити діагноз, може виникнути необхідність зробити артрографію. Часто потрібно виключити можливість розриву манжети повороту плеча, гемартрозу, інфекції, асептичного некрозу головки плечової кістки і розриву передньої частини суглобової сумки.

Терапевтичні заходи
Залежно від конкретного випадку, можна призначити інтенсивну 6-8-тижневу програму. Частота сеансів повинна становити аж 3-5 разів на тиждень. Працетерапевт може допомогти пацієнтові освоїти ефективну домашню програму, а також може уважно стежити за поліпшенням його стану.
Біль. Протягом перших 3-5 днів на початку програми пацієнт може приймати аспірин або якийсь інший нестероїдний протизапальний препарат (наприклад фенілбутазон). Деякі лікарі віддають перевагу преднізону при денній дозі у 20 мг протягом 5-7 днів. У злиплу суглобову сумку також можна робити ін'єкції кортикостероїдів. Внаслідок цього біль вщухає. Вживання самих лише знеболюючих препаратів виявляється недостатнім для контролювання болю. Під час проведення терапевтичних вправ, для ефективного контролювання болю можна застосувати нашкірну електричну нервову стимуляцію.
Нагрівання. Хоча поверхневе нагрівання може бути корисним, однак найочевиднішою є позитивна роль глибокого прогрівання. Перевага віддається ультразвукові, а не діатермії. Розтягування плечового суглоба потрібно проводити під час процедур або відразу ж після них.
Рух і сила. Потрібно підтримувати добрий стан м'язів плеча, зводячи до мінімуму можливість їх атрофії із-за невживання. Спочатку можна дещо відновити силу м'язів плеча за допомогою ізометричних вправ. Цим також знімається напруження допоміжних плечових м'язів.
Пацієнт може почати поліпшувати згинання плеча, застосовуючи прийоми пасивного розтягу і витяжку за допомогою блоку і тягарців. Потім можна розробляти зовнішню і внутрішню ротацію, а також відведення.
Домашня програма. Потрібно проінструктувати пацієнта, щоби він вдома виконував вправи принаймні тричі на день. Працетерапевт може навчати пацієнта таких прийомів: "ходьби" пальцями догори по стіні; хапання обома руками жердини, палиці чи тонкої палички і ходьби з широкими рухами; маятникових вправ на плечовий суглоб з використанням сили тяжіння (за Кодманом); та інших подібних вправ.
Хоча протягом 1-3 років може відбутись часткова або повна ремісія, однак метою терапевтичних заходів є якнайповніше відновлення функціонування плеча.

Дегенеративний тендиніт
Це захворювання також називають підакроміальним бурситом, надосним тендинітом, піддельтовидним бурситом і т. ін. Процес дегенерації вражає манжету повороту плеча (м'язово-сухожильну манжету) і механізм біцепса. Найчастіше біль наростає повільно. Пацієнт хапається за бічну задню частину плеча, щоби послабити їдкий біль, особливо після спроб відведення і ротації плеча. Варто звернути увагу на обмеження амплітуди руху плечового суглоба і незначну атрофію м'язів плечового пояса. Болючість на дотик проявляється в ділянці манжети повороту плеча, не охоплюючи акроміального відростка і сухожилля біцепса.
Працетерапевт повинен навчити пацієнта, як при виконанні домашньої програми уникати пошкодження чи перенапруження плеча, а також як зміцнювати плечові м'язи. Пацієнт повинен освоїти правильну механіку тіла при відштовхуванні, підтягуванні і підійманні предметів. Потрібно його навчити ізометричних вправ на відведення, згинання, ротацію (зовнішню та внутрішню) і приведення.
Протягом 14-денного періоду можна призначити приймання якогось нестероїдного протизапального (наприклад фенілбутазону) або кортикостероїдного препарату (наприклад преднізону, кортизону, тріамцинолону).
У підакроміальну сумку можна ззаду зробити ін'єкцію короткодіючого знеболюючого препарату (наприклад 5-10 мл 1-2-процентного лідокаїну чи прокаїну). Це може призвести до різкого полегшення при розроблянні амплітуди рухів плеча. Кортикостероїди можна приймати в суміші зі знеболюючими засобами. Можна також спробувати провести нашкірну електричну нервову стимуляцію.

Розрив манжети повороту плеча
Рухи руками над головою і відносно незначні травми можуть спричинити розрив передньої частини манжети повороту плеча. Найчастіше це трапляється у мужчин віком між 40 і 50 років. Неповний розрив буває важко продіагностувати. При повному розриві фактично стає неможливим горизонтальне відведення плеча. Для встановленні остаточного діагнозу може допомогти артрографія, при якій переважно виявляється зв'язок між сумкою плечового суглоба і підсухожильною сумкою.
Щодо пацієнтів старшого віку, які страждають на неповний розрив, терапевтичні заходи можуть передбачати накладання лонґети на 3-4-тижневий період і виконання терапевтичних вправ на відведення. Для зменшення болю деякі лікарі рекомендують доусне приймання слабких знеболюючих засобів та ін'єкції короткодіючого знеболюючого препарату. Для молодших пацієнтів хірург-ортопед може призначити накладання шини (у положенні відведення, зовнішньої ротації, згинання вперед).
Електродіагностика. Якщо анамнез і клінічне обстеження дають підстави підозрівати ураження плечового сплетіння, то для точного встановлення місця і ступеня пошкодження потрібно провести електроміографію і перевірку провідності м'язів. У прогнозуванні майбутнього стану пацієнта можуть істотно допомогти результати електродіагностики, які свідчать про припинення або відновлення інервації.

ЛІТЕРАТУРА

БІЛЬ У ШИЇ, ЛІКТІ, КИСТІ ТА ФАСЦІЯХ М'ЯЗІВ
Шийна радикулопатія
Дегенеративна хвороба шийних хребців і дисків розвивається з віком, що може породжувати хронічний біль внаслідок затискання нервового корінця (або корінців). Імовірність защемлення зростає, коли шия розігнена або коли голова повернена і зігнена вбік у напрямку прояву симптомів.
Найчастіше пошкоджуються ділянки С5-6 і С6-7. При затисканні нервового корінця на рівні С6 біль і парестезія може поширюватись від плеча у кисть, зокрема у перші два пальці. При докладній ручній перевірці м'язів може виявитись, що м'язи, які інервуються з рівня С6 є слабшими. Глибокий сухожильний рефлекс біцепса може бути менш виразний, ніж з протилежного боку.
При защемленні нервового корінця на рівні С7 симптоми можуть відчуватись у другому і третьому пальцях. Посмикування при рефлексі тріцепса може бути слабшим, ніж з протилежного боку. При будь-якому затисканні нервового корінця, пасивна маніпуляція головою і шиєю з метою розгинання і повертання в бік прояву симптомів може спричинити біль у плечі.
Площинні рентгенограми шийного відділу хребта можуть виявити ознаки дегенеративної хвороби, що, однак, само по собі не є підставою діагностувати шийну радикулопатію. В окремих випадках у пригоді може стати комп'ютерно-томографічне сканування або мієлограма.
Електродіагностика є дуже корисним методом обстеження. Її слід проводити, щоби переконатись у наявності шийної радикулопатії та інших порушень первинної рухової одиниці. Цю перевірку слід робити через 10-14 днів після появи симптомів, щоби звести до мінімуму можливість неправильних негативних результатів.

Терапевтичні заходи
Слід підтримувати добрий стан м'язів, зберігати амплітуду руху суглобів і нагадувати пацієнтові про потребу уникання різких рухів, які посилюють біль. З цією метою можна призначити виконувати вправи для шиї і плечей, застосовувати правильну "механіку тіла" і одягати м'який нашийний комірець.
Для послаблення спазмів і болю можна проводити масаж і поверхневе чи глибоке нагрівання прихребетних, шийних і плечових м'язів.
Нашийний комірець можна призначити на 7-14-денний період на початку курсу лікування. Комірець повинен бути припасований у положенні шиї, трохи зігнутої вперед. Якщо симптоми вщухнуть, тоді пацієнт може розпочати виконання вправ на амплітуду руху, які спочатку проводяться під наглядом. Довготривале застосування комірця, як правило, не є бажаним. Важливо, щоби пацієнт перейшов до виконання програми вправ на зміцнення м'язів і більшої активної чи пасивної рухливості голови і шиї.
Шийна витяжка може принести пацієнтові значне полегшення, але її не слід рекомендувати без достатніх підстав. Поступовий натяг догори і вперед сприяє відтягуванню задніх елементів шийних хребців і випрямленню лордозного вигину. При довготривалому роз'єднанні кісткових елементів зменшується механічне защемлення нервового корінця (або корінців) у шийному відділі. Пеіріодична витяжка виявилась ефективнішою, ніж довготривала. Для витяжки потрібен особливий пристрій, який переважно не призначається для вживання вдома.
Шийна витяжка не є цілком безпечною. Протипоказання включають нестабільність шийних хребців із-за травми, пухлини, інфекції, вроджених вад, аномалій м'якої тканини чи ревматоїдного артриту. Важка форма атеросклерозу хребетної чи сонної артерій теж становить особливу небезпеку. Слід уникати надмірних чи раптових струсів голови. Витяжка може зашкодити або бути зайвою для пацієнтів з недавно перенесеною травмою шиї. Треба проявляти обережність навіть щодо тих пацієнтів, у яких шийний відділ хребта вважається стабільним і які страждають на радикулопатію. Фізіотерапевт і працетерапевт повинні методично навчати пацієнта виконанню домашньоїї програми. Проведення шийної витяжки в клініці вимагає надійного нагляду.
Різні автори по-різному інструктують, як збільшувати розтяг. Початкова вага переважно становить 2.5 кг. Щодня або через день вагу збільшують в середньому на 1-1.5 кг, але цей приріст може коливатись в межах 0.5-2.5 кг. На більшість пацієнтів діє загальна вага у 9-13 кг. Але дехто потребує аж 16-22 кг. Кожен сеанс у середньому триває від 20 до 30 хвилин і відбувається з частотою від щодня до тричі на тиждень протягом 14-21-денного періоду. Припиняти витягування слід поступово.
Пацієнт повинен сісти і відкинутись назад. Шнур з петлею має бути постійно жорстко натягненим. Голову треба трохи нахилити вперед. Паіцєнт повинен якомога більше розслабитись. У домашніх умовах шийну витяжку можна прилаштувати в отворі дверей. До неї повиненні входити пеперечна розширювальна планка, блок, кронштейни і шнур з петлею для голови.

Запобіжні заходи
Для того, щоби знизити ризик загострень або рецидивів, пацієнтові слід порекомендувати уникати раптово займати або довго утримувати крайні положення шиї, особливо перерозгинання. При сильному згинанні вбік або ротації симптоми теж можуть посилюватись. Принципи правильного положення голови і шиї слід обговорювати щодо звичайної щоденної діяльності, як-от керування машиною, сидіння за столом, спання і самообслуговування (одягання, роздягання, догляду за зовнішнім виглядом, гігієною, купанням). Треба згадати про такі заняття вдома і на роботі, які потребують дотягування, згинання і нахиляння, як-от прибирання, малювання, досягання до полиць, будівельні роботи. Відповідне крісло, драбина, стіл, умивальник або полиця дають пацієнтові можливість застосовувати правильну механіку тіла. Разом з тим, правильну поставу слід утримувати весь час, незалежно від виду діяльності. Опущені плечі і згорблена спина є неприпустимими. Фізіотерапевт і працетерапевт повинні навчити пацієнта дотримуватись цих вказівок.

М'язово-фасціальний біль ("фіброзит")
Триґерні точки м'язово-фасціального болю - це окремі ділянки м'язової надчутливості, що не стосуються запального процесу, як передбачає термін "фіброзит". Тупе ниття, напруження, стискання або біль трапляються в м'язах спини, плечей і стегон. Початок і прикріплення трапецієвидного м'язу (верхньої частини) при основі черепа і на лопатці часто є тими триґерними точками, які відчуваються при пальпації і болючі на дотик. Те саме стосується прихребетних м'язів шиї і спини. Характерно, що пацієнт переважно не знає про виразну болючість цих точок, аж поки вони не виявляться при пальпації.

Терапевтичні заходи
Потрібно пояснити пацієнтові негативний вплив психічного і фізичного стресу, малорухливого способу життя, неправильної постави, невиконання загальних вправ і накопичення хронічної втоми. М'язово-фасціальне нездужання може посилюватись із-за різниці довжини ніг або Мортонової стопи з довгою другою плесневою кісткою. Щодо кожного з цих факторів ризику можна призначити певні терапевтичні заходи. Наприклад, можна порекомендувати вправи для загального фізичного розвитку, твердий матрац, зручне крісло для роботи і розслаблювальні вправи.
Можна приймати прості знеболюючі препарати. Натомість, не слід систематично вживати стероїди або вводити їх з ін'єкціями. М'язорозслаблюючі препарати, як правило, не призначаються.
Щоби під час розтягування болючого м'яза відволікти пацієнта, можна на шкіру розпилювати флюорі-метазон. Охолоджувальні бризки потрібно повільно наносити на паралельними "смугами". Для глибоко розташованого м'яза може знадобитись знеболююча ін'єкція. Потім можна зайнятись м'язами, на які поширюється "відбитий біль". Важливо в повному обсязі виконувати амплітуду рухів і розтягування. Охолоджену шкіру можна розігріти за допомогою вогкого поверхневого нагрівання.
Можна спробувати робити масаж шляхом натискання і місильних рухів у поєднанні з поверхневим і глибоким нагріванням. Для зменшення м'язового спазму і полегшення вправ на розтягування ураженого м'яза можна застосувати діатермію.
За допомогою місцевої ін'єкції 0.5-1-процентного лідокаїну без стероїдів можна "зняти" рефлекторну подразливість м'яза у триґерних точках, що може проводитись у декілька сеансів. Однак, самі лише ін'єкції не є ефективними, якщо відразу ж після них не застосовувати охолоджувального розпилювання і розтягування м'язів.

Епікондиліт
Лікоть тенісиста і лікоть гравця в гольф є прикладами синдромів перевантаження, які стосуються, відповідно, механізмів розгинання і згинання зап'ястя. Вони виникають при сталому повторювані рухів зап'ястям. Гра в теніс, у гольф, биття молотком, стискання долонею і рубання дров - це деякі типові види діяльності. які можуть спричинити епікондиліт.
У легких випадках ефективне послаблення симптомів може настати внаслідок відпочинку від певного виду діяльності і після перебігу часу. При інтенсивніших проявах можна призначити зап'ясний ортоз і приймання нестероїдних протизапальних препаратів протягом двох тижнів. Над болючою на дотик, чітко визначеною ділянкою ліктя можна зробити ін'єкцію кортикостероїду. При ін'єкціях у медіальний бік ліктя лікар повинен остерігатись пошкодження ліктевого нерву. За допомогою ізометричних вправ можна зміцнювати м'язи і протидіяти погіршенню їх стану у період лікування. Необхідність в оперативному втручанні виникає лише в рідких випадках.

Хвороба де Кервена
Дегенеративна хвороба першого п'ястково-фалангового або зап'ясно-п'ясткового суглобу може спричиняти біль у великому пальці із-за стенозного тендосиновіту сухожиль довгого привідного м'яза і короткого м'яза-розгинача великого пальця. Найчастіше це трапляється у людей похилого віку. Подібні прояви можуть спостерігатись внаслідок ураження інших суглобів при зап'ясному синдромі, дегенеративній хворобі міжфалангового суглобу і ревматоїдному артриті.
При фізичному обстеженні виявляється болючість на дотик і свербіння вздовж латеральної сторони шилоподібного відростка променевої кістки. Коли пацієнт утримує свій великий палець іншими пальцями тієї ж руки, то виникає біль при пасивному вигинанні зап'ястя у бік ліктевої кістки.

Терапевтичні заходи
Пацієнт повинен уникати механічного напружування великого пальця, а при необхідності також приймати аспірин, що має знеболюючий, протизапальний ефект. Можна зробити місцеву ін'єкцію якогось кортикостероїдного препарату. За допомогою легкої пластикової лонґети можна стабілізувати великий палець, що, однак, дозволяє згинати його у міжфаланговому суглобі. За консультацією щодо виготовлення ортозу для великого пальця можна звернутись до фахівця з ортозів чи до працетерапевта.

Зап'ясний синдром
Іноді трапляється, що серединний нерв зазнає затискання там, де він проходить під утримувачем м'яза-згинача зап'ястя або поперечною зв'язкою зап'ястя. В результаті виникає зап'ясний синдром, який є прототипом защемлення периферійного нерва.
Його діагностика включає симптоми, прояви, сповільнення нервової провідності і реагування на застосування лонґети. До симптомів належить поколювання і заніміння, що охоплює кисть, особливо перші три пильці, а іноді навіть всю руку і плече. Остання ознака може наводити на неправильну думку про наявність шийної радикулопатії. Дуже характерним є прояв симптомів уночі.
При фізичному обстеженні у пацієнта може спостерігатись об'єктивна втрата чутливості до вколювання шпилькою, слабкість м'язів кисті, які інервуються серединним нервом і атрофія підвищення великого пальця на долоні. Невідповідне надмірне згинання у зап'ясті (синдром Фалена) або перкусія по поперечній зв'язці зап'ястя (синдром Тинеля) можуть спричинити біль або дискомфорт.
Електродіагностика може виявити запізнений латентний стан у дистальних сенсорних і рухових волокнах серединного нерва. Швидкість нервової провідності у передплічній частині між ліктем і зап'ястям повинна бути нормальною. При проведенні голкової електроміографії підвищення великого пальця, можуть проявитись вторинні ознаки нейрогенної атрофії. Іноді рекомендується перевірити також зап'ястя іншої руки, оскільки зап'ясний синдром часто спостерігається з обох боків. Треба відзначити, що іноді трапляється защемлення серединного нерва у більш проксимальній ділянці, що може створювати враження зап'ясного синдрому (синдром переднього міжкісткового м'яза або круглого м'яза-пронатора).

Терапевтичні заходи
Швидке полегшення часто настає при застосуванні пластмасової або шкіряної лонґети з вигнутим догори кінцем. Якщо наявні у продажу готові лонґети не підходять, то може виникнути потреба замовити її у фахівця з ортозів. Оперативне втручання призначається, якщо з'являються ознаки атрофії м'язів або якщо консервативні методи лікування не допомогли, або ж при наявності обох цих чинників. Потрібно повністю відокремити поперечну зв'язку зап'ястя, що є найкращим способом припинити затискання серединного нерва.

ЛІТЕРАТУРА


БІЛЬ У КОЛІНІ
Лікування має на меті зменшити біль, збільшити силу, захистити суглоби і якнайбільше поліпшити функціонування. Будь-які намагання покращити стабільність чи функціонування суглоба повинні базуватись на м'язовій реабілітації. Больові подразники можуть спричинити рефлекторне пригнічення функціонування м'язів. З цієї причини, після травми коліна і появи болю щотижня може втрачатись до 30% сили чотириголового м'яза. Запобігання повному завантаженню нижніх кінцівок може призводити до розсіяної слабкості у їх проксимальній і дистальній частинах.
Внаслідок ослаблення чотириголового м'яза зростає навантаження на суглоб при ходьбі та інших видах діяльності, які передбачають утримування ваги. Щоби компенсувати недостатню стабільність кісток коліна, потрібна його статична (за рахунок сухожиль, суглобової сумки) і динамічна (за допомогою м'язів) підтримка.
Погане функціонування широкого медіального м'яза може спричинити латеральне зміщення наколінної чашечки під час згинання і розгинання коліна. Внаслідок цього можуть виникнути чашечково-стегнові порушення. Втрати динамічної стабільності є більшими, при розбовтаності зв'язок або суглобової сумки із-за попередньої травми або дегенеративної хвороби суглоба. Незважаючи на це, дуже важливо приділяти увагу проведенню вправ на зміцнення м'язів.

Зміцнення м'язів
Зміцненню коліна може сприяти будь-який вид вправ з протидією при умові правильного їх призначення, відповідного нагляду і достатньої зацікавленості пацієнта. Суть полягає у посиленні м'яза без пошкодження колінного суглоба.
Конкретні програми можуть включати ізометричні, ізотонічні або ізокінетичні вправи. Багаторазове повторення рухів на розгинання і згинання коліна при подоланні протидії часто викликає загострення симптомів внаслідок хондромаляції або артриту. На початкових стадіях потрібно уникати цих вправ, а взагалі їх рідко призначають пацієнтам з хронічним болем у коліні.
Найефективнішим засобом для швидкого нарощування сили м'язів без негативного впливу на сам суглоб є щоденні, нетривалі сеанси ізометричних скорочень. Однак, при атрофії від невживання при відсутності патології суглоба, динамічні вправи з протидією є ефективнішими, ніж ізометричні. Відповідно до одного з підходів, спочатку потрібно робити ізометричні вправи. Коли стає можливим безболісний рух на подолання протидії, тоді можна розпочинати ізотонічні або ізокінетичні вправи.

Ізометричний комплекс для чотириголового м'яза
Ці вправи є найефективнішими, якщо їх виконувати один або два рази в день. Не давайте пацієнтові вказівок "напружувати стегновий м'яз 10 разів щогодини". Це нереально, неефективно і позбавлено фізіологічного сенсу. Коліно потрібно максимально випрямляти на період у 8 секунд, після чого на 2 секунди розслабляти. Це повторюється протягом 3-5-хвилинних сеансів двічі на день. Пацієнт може поліпшити своє контрольоване зусилля, якщо буде:
1. Використовувати годинник або метроном.
2. Намацувати широкий медіальний м'яз під час скорочення.
3. Дивитись у дзеркало для забезпечення зорового зворотнього зв'язку.
4. Підіймати п'ятку над підлогою, щоби звести до мінімуму можливість імітації зусиль.
5. Зосереджуватись на тому, щоби посилювати напруження м'яза на кожен другий відлік.
6. Уникати затримки дихання або голосного відліку скорочень.
Після правильного виконання вправ, у стегні повинно з'явитись відчуття міцності або легкого поболювання.

Підіймання випрямленої ноги
Підіймання випрямленої ноги підсилює дію комплексу вправ для чотириголового м'яза і може прискорити перехід до ізотонічних зміцнювальних вправ. Спочатку треба повністю розігнути коліно. Нога повільно піднімається і опускається по дузі у 30 градусів. Тягарці переважно чіпляються до нижньої частини гомілки або до стопи. Виконують три або п'ять серій, по 10-20 повторень кожна. Між серіями роблять 1-хвилинний відпочинок. Щотижня вагу можна збільшувати, наскільки це витримує пацієнт, аж до досягнення максимальної ваги у 15 кг. При збільшенні навантаження понад 15 кг можливе шкідливе перенапруження м'язів-згиначів стегна і м'язів попереку. Після досягнення цього навантаження пацієнт може поступово переходити до ізотонічних вправ.

Ізотонічні вправи на розгинання коліна
Ці вправи виконуються при подоланні наростаючої протидії на спеціальному столі. Тягарці можна причіпляти до стопи або до гомілково-стопного суглобу. Для успішного виконання вправ на підіймання ваги потрібно спочатку провести розминку. Потім пацієнт використовує максимальну вагу, яку він може підняти 10 разів. У міру збільшення ваги, кількість повторень поступово зменшується, аж поки не буде досугнуто серії з трьох-п'яти повторень при максимальній м'язовій втомі.
Наприклад, пацієнт може провести розминку з 15 повторень при 10-кілограмовому навантаженні; потім 10 повторень при 15-кілограмовому навантаженні; потім 7 повторень при 20-кілограмовому навантаженні; потім 5 повторень при 25-кілограмовому навантаженні. Між цими серіями пацієнт відпочиває 1 хвилину. Вправи потрібно робити щодня, а збільшувати навантаження - щотижня. Треба вести записи про перебіг виконання вправ.
При наявності чашечково-стегнового болю ці вправи слід обмежити тільки останніми 15-30 градусами розгинання, або виконувати розгинання лише по короткій дузі. При зменшенні згинання може послабитись чашечково-стегнове стискання, що однак не має негативного впливу на силу широкого медіального м'яза. Для того, щоби обмежити згинання коліна під час виконання вправ, під ногу можна підставити стільчик або лавку.
Рекомендується віддавати перевагу цьому методові нарощування протидії з кожною серією розгинань (метод Де Лорма), замість зменшення протидії (оксфордський метод). При підійманні важких вантажів без відповідної розминки збільшується ймовірність пошкодження м'якої тканини або суглоба. Попередній метод скерований на досягнення якнайбільшої втоми, за рахунок чого ефективніше нарощується сила.

Ізокінетичний метод
Для контролювання інтенсивності руху суглобів застосовується спеціальне обладнання (фірм Сайбекс або Ортотрон). Величина протидії (обертальний момент) зумовлюється зусиллями пацієнта і безпосередньо вимірюється апаратом. Ізокінетичний апарат може пристосовуватись до певного відрізка амплітуди руху, де при максимальному зусиллі відчувається біль. Прямий графічний зворотній зв'язок може позитивно підсилюватись. Біль у м'язах буде зменшуватись, оскільки допускаються лише концентричні (стягувальні) скорочення на подолання протидії.
При навколочашечковому больовому синдромі в коліні, завдяки ізокінетичному методу допускається виконання повної амплітуди розгинання коліна. Пацієнт здатний послабити зусилля в обсязі кількох градусів амплітуди, де проявляється біль у наколінній чашечці і докладає повне зусилля на протязі безболісної решти амплітуди. За рахунок цього можна краще розвивати силу чоториголового м'яза, ніж при застосуванні ізотонічного методу. При останньому методі найбільша величина протидії обмежується витримуванням проходження больової дуги.
При ізокінетичному методі використовується коштовний апарат, що вимагає відповідного нагляду спеціально підготованого фізіотерапевта.
Програма зміцнення м'язів повинна максимально поліпшити функціонування чотириголового м'яза, а також м'язів задньої поверхні стегна, литкового і камбаловидного. Інші групи м'язів, розташовані у більш дистальних чи проксимальних ділянках, теж можуть потребувати підтримання їх у доброму стані. Якщо хронічний біль відчувається лише в одному коліні, то метою терапевтичних заходів повинно бути вироблення симетричної сили в обох нижніх кінцівках.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение S.N. 16 июн 2010, 22:28

Большое спасибо за огромную работу по переводу,я думаю Ваш труд послужит многим коллегам и пациентам во благо.(Сам когда много переводил-знаю,последний раз с И.К.Бабовой "White book of Physical and Rehabilitation Medicine in Europe",посему знаю как это дается)
S.N.
 
Сообщения: 311
Зарегистрирован: 16 ноя 2008, 22:27

Re: "Основи Фізичної Терапії" Гері Окамото.

Сообщение PTherapist 16 июн 2010, 22:50

К счастью переводил не я ,а мои коллеги. :) Так,что им спасибо.
PTherapist
 
Сообщения: 177
Зарегистрирован: 06 апр 2010, 21:50
Откуда: Киев

След.

Вернуться в Проблемы физиотерапии

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: Google [Bot] и гости: 2

cron

Fatal error: ./cache/ is NOT writable. in /home/h31949/data/www/physiotherapy.com.ua/forum/includes/acm/acm_file.php on line 103